魏金 姜曉東 遲大鵬

[摘要]目的探討神經內鏡輔助下小骨瓣開顱術聯(lián)合注射用鼠神經生長因子在高血壓腦出血患者中應用效果。方法選取我院100例高血壓腦出血患者，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各50例，對照組實施常規(guī)開顱手術，觀察組實施神經內鏡輔助下小骨瓣開顱術聯(lián)合注射用鼠神經生長因子治療，觀察比較兩組治療效果、血腫清除率、血腫周圍水腫量及治療前后血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、鐵蛋白（SF）、白細胞介素-6（IL-6）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，并統(tǒng)計兩組日常生活能力（BI）評分。結果觀察組治療總有效率為88.00%（44/50），高于對照組68.00%（34/50），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療后血腫周圍水腫量及血清MBP、SF水平均小于對照組，血腫清除率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后觀察組血清IL-6及hs-CRP水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組治療后1個月BI評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論注射用鼠神經生長因子聯(lián)合神經內鏡下小骨瓣開顱術可降低高血壓腦出血患者血清MBP、SF水平及炎性因子水平，改善其日常生活能力，效果顯著，且血腫清除率高、血腫周圍水腫量少。

[關鍵詞]高血壓腦出血;神經內鏡;小骨瓣開顱術;鼠神經生長因子;血清髓鞘堿性蛋白;鐵蛋白

中圖分類號：R544.1;R743.2;R651.1

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）01-0090-03

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由長期高血壓引發(fā)的高危腦血管疾患，具有起病急、病情兇險等特點，若未及時干預可繼發(fā)腦水腫、增高顱內壓，加劇腦損傷，提高病死率[1，2]。常規(guī)開顱手術雖取得一定效果，但該術式創(chuàng)傷大，對腦組織損傷重，易引發(fā)局部腦組織痙攣缺血，加重腦水腫，且術后消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術后康復[3～5]。神經內鏡輔助下進行小骨瓣開顱術可迅速清除顱內血腫，解除腦組織壓迫，緩解腦水腫，且術后并發(fā)癥發(fā)生率低;但術后康復過程中神經功能康復效果不甚理想[6，7]。馮霞等[8]研究證實鼠神經生長因子制劑可緩解腦出血患者神經功能缺損狀況，提高其生活質量，改善預后;但與神經內鏡下小骨瓣開顱術聯(lián)合使用效果如何，對患者血清血清髓鞘堿性蛋白（MBP）、鐵蛋白（SF）水平方面的影響不清楚?；诖吮狙芯坎捎米⑸溆檬笊窠浬L因子輔助神經內鏡下小骨瓣開顱術治療HICH，探討其對患者血清MBP、SF水平變化的影響。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2013年8月至2017年6月就診于我院的HICH患者100例，按照隨機數(shù)字表法分組，對照組50例，女20例，男30例，年齡35～78歲，平均（50.88±6.42）歲，出血部位：腦葉15例，幕下23例，基底節(jié)12例;觀察組50例，女19例，男31例，年齡37～76歲，平均（52.90±6.39）歲，出血部位：腦葉16例，幕下24例，基底節(jié)10例。比較兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2納入、排除標準：（1）納入：與《神經病學》中HICH診斷標準相符合[9];均為首次發(fā)病;知情同意本研究且經醫(yī)院學術委員會審核同意。（2）排除：伴有腦腫瘤或腦動、靜脈畸形者;并發(fā)腦疝或外傷性血腫者;凝血功能異常者;有活動性出血傾向者;腦干、小腦出血者;合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡或消化性潰瘍者;伴有精神疾患者;遺傳性糖脂代謝異常者。

1.3方法：觀察組：（1）選取30°硬質神經內鏡系統(tǒng)（德國STORZ），血腫腔進入點取顱骨內板距血腫中央最近及血腫最大的CT層面，選取手術切口時盡可能遠離皮層功能區(qū)。于弧形基底部行皮瓣切口（約3cm），切開整層顳肌及頭皮，充分顯露顱骨，采用磨鉆鉆孔，并銑成直徑約3cm的骨瓣;X型將硬腦膜切開并懸吊，實施血腫腔穿刺及定位（避開重要功能區(qū)及皮層血管）;將皮層切開1cm左右，進入血腫腔，于神經內鏡下對血腫進行吸除，明確主出血點，電凝止血并覆蓋止血紗;若血腫破入腦室則對腦室內血腫予以吸除;對硬腦膜進行縫合，復位骨瓣，縫合頭皮。依據(jù)血腫破入腦室者腦室內血腫殘留情況進行腰穿或腰大池引流。（2）肌注20μg注射用鼠神經生長因子（未名生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字S20060052）+2ml 0.9%氯化鈉注射液，1次/天，持續(xù)治療1個月。對照組：常規(guī)開顱手術，手術切口設計同觀察組，于額顳或顳部行標準去骨瓣開顱，剪開硬腦膜，實施血腫穿刺定位，將皮層切開2cm左右，經島葉層直至血腫腔，于血腫腔內吸除血腫并電凝止血，縫合硬腦膜，進行去骨瓣減壓，放置引流管，縫合頭皮;若血腫破入腦室則于腦室內放置引流管，術后3～5d拔除引流管。

1.4觀察指標：（1）臨床療效。（2）血腫清除率及血腫周圍水腫量。血腫清除率=（治療前血腫量-治療后殘余血腫量）/治療前血腫量×100%。（3）血清MBP、SF水平。（4）炎癥因子白介素-6（IL-6）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。（5）采用BI評分對兩組治療前及治療后1個月日常生活能力進行評估，評分越高則日常生活能力越佳[10]。

1.5評定標準：依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估療效，NIHSS評分減少≤17%，病情加重或無改善為無效;NIHSS評分減少18%～45%，肢體肌力無改善，病情有所緩解但伴有意識障礙為好轉;NIHSS評分減少46%～90%，肢體肌力部分恢復但不足Ⅲ級，有輕度意識障礙但可自理日常生活為顯著好轉;NIHSS評分減少91%及以上，肢體肌力為Ⅲ級及以上，基本無意識障礙，可自理日常生活為臨床治愈[11]?？傆行?（好轉+顯著好轉+臨床治愈）/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學處理：通過SPSS 20.0版對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，以n（%）表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1治療效果：觀察組無效6例、好轉10例、顯著好轉20例、臨床治愈14例，總有效率為44例（88.00%）;對照組無效16例、好轉10例、顯著好轉19例、臨床治愈5例，總有效率為34例（68.00%），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.83，P<0.01）。

2.2血腫清除率及血腫周圍水腫量：治療前觀察組血腫周圍水腫量為（20.68±4.42）mL，對照組為（21.07±3.23）mL，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.50，P>0.62）;治療后血腫周圍水腫量為（6.75±1.45）mL，低于對照組（9.80±1.60）mL;血清清除率為（90.77±6.13）%，高于對照組（79.50±10.78）%;差異具有統(tǒng)計學意義（t1=9.99，P1=0.00;t2=6.43，P2=0.00）。

2.3血清MBP、SF水平及炎癥因子：治療后與對照組比較，觀察組血清MBP、SF水平及IL-6、hs-CRP水平均較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.4BI評分：治療前觀察組BI評分為（50.60±5.24）分，對照組為（51.10±5.23）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.48，P=0.63）;治療1個月后觀察組BI評分為（72.31±8.05）分，高于對照組（65.42±6.21）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.79，P=0.00）。

3討論

有研究指出多種炎癥因子水平與血腫周圍水腫量變化關系密切，對HICH繼發(fā)性腦損傷發(fā)生、發(fā)展具有促進作用[12，13]。IL-6為炎性因子的一種，具有多種生物活性，其水平異常升高可活化巨噬細胞，損害血腦屏障及神經系統(tǒng)，加重腦水腫;hs-CRP是一種急性期炎性因子，其水平急劇升高直接損害患者腦血管內膜，加速動脈粥樣硬化形成，促進腦出血病情進展[14，15]。因此調節(jié)血清IL-6、hs-CRP水平，緩解炎性反應，對防止腦組織再出血、再損傷，修復受損神經功能具有重要意義。神經內鏡輔助下小骨瓣開顱術是一種微創(chuàng)手術術式，具有光源無衰減、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢，其30°內鏡提供的良好照明可為術者提供清晰開闊手術視野，在徹底清除血腫的同時避開皮層重要血管，減少腦組織損傷，進而減少術中出血量;可迅速降低顱內壓，解除腦組織受壓，緩解腦水腫，避免繼發(fā)性腦損害及血管受損的發(fā)生，降低術后并發(fā)癥發(fā)生，促進術后恢復;且規(guī)避了常規(guī)開顱手術的開關顱，進而緩解手術創(chuàng)傷造成的炎癥反應;同時可對硬腦膜進行原位縫合懸吊，規(guī)避硬膜外血腫、骨窗處腦組織嵌頓的發(fā)生[16，17]。姜炎等[18]研究指出鼠神經生長因子可改善急性腦梗死大鼠神經功能及炎性因子水平;李方等[19]亦指出神經生長因子可改善重癥腦出血患者氧化應激反應及血清hs-CRP等炎性因子水平，緩解炎癥狀態(tài)，保護腦細胞，緩解腦損傷，治療總有效率高達95.24%。注射用鼠神經生長因子為神經細胞修復、再生過程中必需活性蛋白因子，可增強神經遞質活性，對HICH繼發(fā)性腦損傷具有保護作用，通過對外源性鼠神經生長因子進行補充，促進神經元發(fā)育，促使神經干細胞分化、成熟，恢復受損神經功能;可通過抑制神經元凋亡、脂質過氧化，減輕繼發(fā)性腦損傷，促進壞死腦組織吸收，降低血清中高遷移率族蛋白-1水平，進而減少IL-6、hs-CRP等炎性因子的釋放，緩解炎癥反應，減輕神經局部炎癥反應對腦組織的繼發(fā)損害[20]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率及血腫清除率均高于對照組，治療后血腫周圍水腫量及血清IL-6、hs-CRP水平均小于對照組，提示對HICH患者給予神經內鏡輔助下小骨瓣開顱術的同時加用注射用鼠神經生長因子效果顯著，可提高血腫清除率，減少血腫周圍水腫量，緩解炎癥反應。亦有學者研究指出MBP在HICH繼發(fā)性腦損傷發(fā)生、發(fā)展中具有重要地位，不僅能評估腦出血嚴重程度，且可作為評估臨床療效及預后康復效果的重要血清學指標，其水平異常升高預示著中樞神經系統(tǒng)神經元受損的發(fā)生[21];SF為神經膠質受損標記蛋白，與HICH病情嚴重程度關系密切，HICH發(fā)生后被釋放入血，導致血清中其水平快速升高，直接反映神經膠質受損嚴重程度。因此調控血清MBP、SF水平成為治療HICH的新途徑。本研究發(fā)現(xiàn)HICH患者采用注射用鼠神經生長因子輔助神經內鏡下小骨瓣開顱術治療后，血清MBP、SF水平顯著降低，

BI可能是最短時間內快速清除血腫壓迫，降低顱內壓，修復缺氧缺血腦組織功能，進而減輕繼發(fā)性腦損傷，抑制神經細胞進一步凋亡，修復受損神經膠質，進而提高患者日常生活能力。此外本研究亦存在一定不足之處：進行神經內鏡下小骨瓣開顱術時術者需觀看屏幕進行操作，要求高，術者需掌握嫻熟的操作技能及豐富臨床經驗方可實施手術。綜上所述，神經內鏡輔助下小骨瓣開顱術與注射用鼠神經生長因子聯(lián)合應用于HICH患者，療效確切，可改善患者血清MBP、SF水平，抑制炎癥反應，減少血腫周圍水腫量，血腫清除率高，有助于提高患者日常生活能力。

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