施宇衡 湯葳 段玉香 杜娟 王曉如 周敏 顧文超 溫赤君 龔益上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科0;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科000;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院呼吸內(nèi)科0000;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科0;上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院呼吸內(nèi)科00;上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸內(nèi)科000;上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科000;上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院哮疳科000;復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,上海0000

支氣管哮喘(哮喘)是常見的慢性氣道疾病,嚴(yán)重危害人民的健康生活。我國約有3 000萬人罹患哮喘,其中僅不足30%的患者達(dá)到哮喘控制[1]。吸入性糖皮質(zhì)激素 (inhaled corticosteroid,ICS)是哮喘長期治療的首選藥物,其與長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制藥物。哮喘控制與藥物的治療依從性密切相關(guān),依從性差是哮喘難以控制的常見原因[2-3]。了解依從性不佳的原因,提高治療依從性,是達(dá)到哮喘控制的重要舉措。影響治療依從性的因素較為復(fù)雜,一項(xiàng)關(guān)于哮喘治療依從性的系統(tǒng)性分析顯示在不同的研究中治療依從性及其影響因素存在明顯差異[4]。本研究旨在調(diào)查上海地區(qū)成人哮喘患者的依從性及相關(guān)因素,有利于采取相應(yīng)措施改善上海地區(qū)的成人哮喘控制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月至5月在上海市4家三級醫(yī)院和5家二級醫(yī)院進(jìn)行的多中心橫斷面研究,選擇這9家醫(yī)院是按照統(tǒng)計學(xué)要求根據(jù)地區(qū)分布、醫(yī)院等級均衡的原則進(jìn)行。對象為確診哮喘3個月以上的門診復(fù)診患者,年齡 (48.39±13.27)歲,年齡范圍為18～70 歲,具有基本讀寫能力,溝通交流無障礙,可完成調(diào)查問卷。所有患者均被處方過ICS 或其聯(lián)合制劑。該研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),符合所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),倫理委員會編號(2017)臨倫審第(117)號。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 本研究根據(jù)哮喘治療依從性的相關(guān)問題自行設(shè)計問卷。通過查閱文獻(xiàn)整合符合研究目的的量表,通過20人左右逐一測試,剔除應(yīng)答率低或答案自相矛盾的問題,同一批人次再次測試,最終確定量表的合理版本。問卷內(nèi)容包括患者的基本情況(年齡、性別、學(xué)歷、平時就診的門診類型)、對疾病的認(rèn)知、1個月內(nèi)哮喘藥物的使用情況、Morisky用藥依從性問卷、患者不遵醫(yī)囑用藥的原因。參考既往文獻(xiàn)中量表標(biāo)準(zhǔn)差[5-7],使用Stata 14.0中樣本估測公式按照α=0.05,取95%CI,估測樣本量并發(fā)放問卷550份,共回收到499份有效問卷。

1.2.2 哮喘疾病認(rèn)知內(nèi)容 問卷包括5項(xiàng): (1)知識點(diǎn)一,哮喘是一種慢性氣道性疾病,需要長期規(guī)范性的治療;(2)知識點(diǎn)二,哮喘是一種慢性氣道性疾病,長期規(guī)律治療是可以實(shí)現(xiàn)哮喘的控制;(3)知識點(diǎn)三,哮喘的氣道炎癥是長期存在的,若擅自停藥和減量,可導(dǎo)致炎癥加重和病情進(jìn)一步惡化;(4)知識點(diǎn)四,患者應(yīng)該按時復(fù)診,根據(jù)哮喘控制情況,以便醫(yī)師調(diào)整治療方案; (5)知識點(diǎn)五,哮喘急性發(fā)作可以通過規(guī)范化用藥和避免危險因素來有效預(yù)防。

1.2.3 用藥依從性評判 Morisky用藥依從性問卷是一種評判藥物治療依從性的工具,Jane?i?等[5]研究表明該問卷能有效地評價哮喘治療的依從性。問卷包括8個問題,總分8分,小于6分為依從性差,6～7分為依從性中等,8分為依從性好。

1.2.4 分組方法 根據(jù)Morisky用藥依從性問卷評分,將499 份使用ICS 治療的哮喘患者分為2組:依從性差組 (Morisky評分＜6)和依從性較好組(Morisky評分≥6分),2組進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料采用頻數(shù) (構(gòu)成比或百分比)進(jìn)行描述。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組哮喘患者的基本情況 本研究中依從性差組為259例 (51.9%),依從性較好組為240例(48.1%),后組中Morisky評分6～7分為129例(25.9%),Morisky評分8分為111例 (22.2%)。18～30歲年齡段、專病門診就診的依從性差組人數(shù)比例高于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.331、8.983,P值均＜0.05)。50～70 歲年齡段、專家門診就診的依從性差組人數(shù)比例低于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=8.088、4.711,P值均＜0.05)。2組在31～50歲年齡段、性別、學(xué)歷(初中及以下、高中及?？?、大學(xué)本科及以上)、普通門診就診差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=2.057、0.463、1.013、0.314、3.658、0.231,P值均＞0.05)。見表1。

2.2 2組患者的疾病認(rèn)知情況 449例哮喘患者對5項(xiàng)知識點(diǎn)的知曉率分別為79.6% (397 例)、66.1% (330例)、55.9% (279例)、54.9% (274例)和43.9% (219 例)。5 項(xiàng)均知曉者占33.7%(168例),知曉3～4項(xiàng)者占20.4% (102例),知曉知識點(diǎn)≤2項(xiàng)者占45.9% (229例)。與依從性較好組相比,依從性差組對第1～5項(xiàng)哮喘知識的知曉率均明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=19.860、4.711、5.345、27.677、24.975,P值均＜0.05)。依從性差組知曉知識點(diǎn)≤2 項(xiàng)的人數(shù)比例高于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.840,P＜0.01)。見表2。

2.3 2組患者藥物使用情況 依從性差組吸入短效支氣管擴(kuò)張劑、聯(lián)合口服復(fù)方甲氧那明及聯(lián)合中藥治療的人數(shù)比例均高于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.449、5.208、5.933,P值均＜0.05)。依從性差組同時使用4種及以上藥物的比例要高于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.980,P＜0.01)。2組患者吸入ICS氣霧劑、沙美特羅替卡松干粉劑、福莫特羅布地奈德干粉劑及聯(lián)合口服白三烯、茶堿、糖皮質(zhì)激素的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.000、0.137、0.140、0.311、0.020、1.605,P值均＞0.05)。見圖1。

表1 2組哮喘患者基本情況的比較

表2 2組患者對疾病認(rèn)知情況的比較 [例 (%)]

圖1 2組患者藥物使用情況

2.4 不遵醫(yī)囑用藥的原因分析 所有哮喘患者不遵醫(yī)囑用藥的原因由高到低依次為:自覺病情好轉(zhuǎn)33.7% (168例)、忘記用藥24.2% (121例)、不愿長期采用吸入方式18.6% (93例)、害怕藥物依賴17.0% (85例)、配藥麻煩16.0% (80例)、難以長期堅持15.6% (78 例)、藥價不合理12.6%(63例)、害怕藥物不良反應(yīng)9.6% (48例)、經(jīng)濟(jì)不能負(fù)擔(dān)6.2% (31例)、裝置使用麻煩5.8% (29例)、不能持續(xù)配到藥物5.2% (26例)、藥物療效不佳4.0% (20例)、裝置攜帶不便3.0% (15例)。其中依從性差組因?yàn)樽杂X病情好轉(zhuǎn)、忘記用藥、不愿長期采用吸入方式、害怕藥物依賴、難以長期堅持、裝置使用麻煩而不遵醫(yī)囑的人數(shù)比例較依從性較好組明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=59.842、 45.303、 20.607、 18.163、 33.659、9.264,P值均＜0.01)。依從性差組因藥物療效不佳而不遵醫(yī)囑的患者比例亦高于依從性較好組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.452,P＜0.05)。2組因配藥麻煩、藥價不合理、害怕藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)不能負(fù)擔(dān)、不能持續(xù)配到藥物、裝置攜帶不便導(dǎo)致不遵醫(yī)囑用藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.366、0.007、0.879、1.167、1.985、1.350,P值均＞0.05)。見圖2。

圖2 2組患者不遵醫(yī)囑用藥原因比較

3 討論

我國關(guān)于哮喘治療依從性的研究較少,近期的一項(xiàng)研究顯示哮喘依從性差者為49.37%[8]。國外文獻(xiàn)報道中哮喘依從性差的比例在24%～81%之間[3,5,9-10]。由于研究人群、依從性評判標(biāo)準(zhǔn)等不同,各項(xiàng)研究所報道的依從性比例差異較大。本研究中哮喘依從性差者占51.9%,超過半數(shù),說明上海地區(qū)的哮喘依從性總體較低。依從性良好的哮喘患者具有較好的生活質(zhì)量、急性發(fā)作次數(shù)減少、肺功能的損害較輕,因此提高治療依從性至關(guān)重要[5,11]。

本研究中18～30歲年齡段的哮喘患者依從性較低,而50歲以上的哮喘患者依從性較好。Dima等[4]對51篇文獻(xiàn)報道進(jìn)行系統(tǒng)性分析顯示年輕人是成人哮喘不依從的主要群體。青年人由于剛步入社會,工作不穩(wěn)定、作息不規(guī)律、經(jīng)濟(jì)壓力大、自律性差等因素可能導(dǎo)致治療依從性差,需要受到更多的關(guān)注。治療依從性與醫(yī)患之間良好的溝通密切相關(guān)[12]。在本研究中專家門診的就診患者依從性明顯較好,說明專家門診醫(yī)師在醫(yī)患溝通上做得較好,患者信任度較高。意想不到的是本研究中哮喘專病門診的就診患者依從性較差,甚至不如普通門診,說明專病門診形同虛設(shè),在哮喘的診治中沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

REALISE研究認(rèn)為不了解每日治療的必要性、不了解長期治療的益處是導(dǎo)致哮喘患者治療依從性不佳的主要因素[13]。本研究中的5項(xiàng)哮喘知識主要涉及哮喘長期規(guī)范治療方面。哮喘患者對于“擅自停藥和減量,可導(dǎo)致炎癥加重和病情進(jìn)一步惡化”和“患者應(yīng)該按時復(fù)診,根據(jù)哮喘控制情況,以便醫(yī)師調(diào)整治療方案”的知曉率占半數(shù)左右,而對于“哮喘急性發(fā)作可以通過規(guī)范化用藥和避免危險因素來有效預(yù)防”的知曉率僅為40%。5項(xiàng)內(nèi)容中知曉超過2項(xiàng)的患者不到一半。依從性差的患者認(rèn)知程度更低,對于5項(xiàng)知識的知曉率要低于依從性較好患者10%～24%。正確認(rèn)識治療的必要性有助于提高治療依從性,進(jìn)而改善哮喘控制水平。

在哮喘藥物方面,本研究未發(fā)現(xiàn)使用不同的ICS及其復(fù)合制劑在治療依從性上有差別,亦未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合哮喘指南建議的長期控制藥物在治療依從性上有差別。但過多吸入短效支氣管擴(kuò)張劑的患者治療依從性明顯降低,可能因?yàn)榈鸵缽男詫?dǎo)致哮喘控制不佳,從而過多使用短效支氣管擴(kuò)張藥物[12]。此外,不規(guī)范治療(例如聯(lián)合口服復(fù)方甲氧那明、聯(lián)合中藥治療)的患者依從性明顯下降。研究中亦發(fā)現(xiàn)使用4 種及以上藥物的患者,依從性明顯下降。多種藥物的使用,可能因?yàn)樗幬锏膭┝?、劑型、用法均不?增加患者用藥的復(fù)雜性,導(dǎo)致依從性不佳。

在本研究中,因自覺病情好轉(zhuǎn)而不遵醫(yī)囑用藥是哮喘治療依從性不佳的最主要原因。一項(xiàng)西班牙的研究和我國一項(xiàng)通過電話回訪監(jiān)測哮喘治療依從性的研究也得到相似的結(jié)論[12,14]。這主要是患者對自身病情和長期治療的認(rèn)識不足導(dǎo)致的,因此加強(qiáng)醫(yī)患溝通告知患者自身感知與疾病實(shí)際情況可能存在的差距、提高哮喘規(guī)范治療的認(rèn)知非常重要。忘記用藥和不愿長期采用吸入方式也是哮喘治療依從性不佳的常見原因。多項(xiàng)研究表明采用帶有提醒功能的裝置能有效改善患者依從性、增加哮喘自我管理信心[15-16]。不愿長期采用吸入方式與多種因素有關(guān)。害怕藥物依賴、害怕藥物不良反應(yīng)、難以長期堅持、裝置使用麻煩、價格因素等其他不遵醫(yī)囑用藥的原因均可導(dǎo)致患者不愿長期采用吸入方式。有研究表明增加患者對吸入藥物需求的信念,提高患者對吸入裝置的滿意度能有效改善患者依從性[4,17]。因此可通過加強(qiáng)健康教育以減少患者對藥物依賴或不良反應(yīng)的顧慮、選擇患者易于掌握吸入技術(shù)的吸入裝置等方式來提高依從性。

治療依從性是哮喘治療和管理中的關(guān)鍵問題。上海地區(qū)的哮喘治療依從性不足50%,嚴(yán)重影響哮喘的長期控制。哮喘患者依從性不佳的原因多種多樣,本研究中對哮喘長期治療認(rèn)知不足、自覺病情好轉(zhuǎn)、忘記用藥、不愿長期采用吸入方式是主要因素,其他還包括年輕患者、未就診于專家門診、不規(guī)范用藥或藥物種類過多等因素。每例患者的治療依從性情況還存在個體化差異。因此需要臨床醫(yī)師以患者為中心,認(rèn)真與患者溝通,綜合分析患者依從性情況,采取相應(yīng)措施提高治療依從性,使上海地區(qū)哮喘患者得到良好控制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突