董萌，邱佳慧，譚季春

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖中心，沈陽 110072)

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，通過輔助生殖技術(shù)(ART)妊娠可引起低出生體重，早產(chǎn)，小于胎齡兒，先天畸形，新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[1-3]。而不孕原因，促排卵藥物的使用以及實(shí)驗(yàn)室的操作都可能與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生相關(guān)[4]。新鮮周期中，血清雌激素水平是生理狀態(tài)下的10～20倍[5-6]，這種高雌激素水平是否對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局以及母嬰安全存在影響尚無統(tǒng)一結(jié)論。

研究發(fā)現(xiàn)，ART妊娠與自然妊娠相比前置胎盤的發(fā)生率增加了6倍；而對(duì)有分娩史的婦女，ART與前次自然妊娠相比前置胎盤發(fā)生率增加了3倍[7]。另一項(xiàng)研究認(rèn)為，新鮮周期前置胎盤發(fā)生率高于冷凍周期[8]。而ART妊娠前置胎盤發(fā)生率增加和其它圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是否與血清中高雌激素水平相關(guān)尚無統(tǒng)一結(jié)論。本文通過比較新鮮周期與冷凍周期單胎活產(chǎn)兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥，按照雌激素水平進(jìn)行分組，試圖探討高雌激素水平是否增加前置胎盤等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

1. 研究對(duì)象：選取2013年1月至2016年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖中心行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)助孕成功分娩單胎活產(chǎn)患者1 187例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者女方年齡小于38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠，生化妊娠，流產(chǎn)，異位妊娠，胚胎停育，死產(chǎn)患者；(2)患有糖尿病、高血壓、免疫系統(tǒng)疾?。?3)既往有不良孕產(chǎn)史，如胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、胎盤早剝、先兆子癇；(4)女性抽煙酗酒。本研究通過中國(guó)醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批并且所有患者均簽署了知情同意書。

2.分組：高血清雌激素定義為大于90%雌激素水平[9]。本研究分為新鮮周期移植組及冷凍周期移植組，新鮮周期移植組按照雌激素水平再分為正常雌激素組(A組，E2<90%雌激素水平)與高雌激素組(B組，E2≥90%雌激素水平)；冷凍周期移植組(C組)均為卵巢高反應(yīng)患者為避免卵巢過度刺激的發(fā)生而行全胚冷凍再移植。

二、研究方法

1. 促排卵方案：

(1)長(zhǎng)方案：在前一個(gè)周期的黃體中期開始，每天使用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 0.05～0.1 mg降調(diào)節(jié)，達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，開始使用促性腺激素(Gn)促排卵。

(2)短方案：月經(jīng)第2天開始給予GnRH-a 0.05 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天開始使用Gn促排卵。

(3)拮抗劑方案：月經(jīng)第2或第3天開始使用Gn，月經(jīng)第8天給予拮抗劑(GnRH-ant)0.25 mg，直至HCG注射日。

2. 妊娠的診斷：移植后14 d抽血檢測(cè)β-HCG，大于5 U者移植后35 d行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊和胎心搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。

3. 圍產(chǎn)期并發(fā)癥的定義[10]：(1)早產(chǎn)：妊娠滿28周至不足37周間分娩者；(2)妊娠期糖尿病：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，通過葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)確診；(3)小于胎齡兒：出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下；(4)妊娠期高血壓疾病：包括妊娠期高血壓，子癇前期以及子癇；(5)前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部；(6)胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離；(7)妊娠期貧血：孕婦外周血血紅蛋白<110 g/L，血細(xì)胞比容<0.33。

4. 數(shù)據(jù)收集：所有患者的數(shù)據(jù)均來自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究收集和分析的數(shù)據(jù)包括：患者年齡，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，不孕年限，Gn 用量，基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)，HCG日E2，子宮內(nèi)膜厚度，移植胚胎數(shù)，促排卵方案，既往宮腔操作史，受精方式，獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。通過隨訪的方式記錄患者妊娠結(jié)局，孕期不良反應(yīng)，圍產(chǎn)期并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者促排卵周期臨床與實(shí)驗(yàn)室特征

本研究中HCG日血清E2平均值為(15 725.18±2 982.13) pmol/L，90%血清E2水平為21 380.10 pmol/L。卵巢高反應(yīng)患者行全胚冷凍復(fù)蘇移植212例，其刺激周期血清E2為(25 885.65±1 176.68) pmol/L。A組年齡、BMI顯著高于B組與C組；各組間HCG日血清E2及獲卵數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組Gn用量顯著高于C組；促排卵方案中A組長(zhǎng)方案比例顯著小于B組與C組；A組的IVF+ICSI受精方式顯著低于B組與C組(P<0.05)。而B組與C組間年齡、BMI、Gn用量、促排卵方案、受精方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A、B、C 三組之間不孕年限、不孕診斷、既往宮腔操作史、基礎(chǔ)FSH、內(nèi)膜、移植胚胎數(shù)、卵裂期胚胎比率、囊胚比率、IVF次數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 患者促排卵周期臨床與實(shí)驗(yàn)室特征[(-±s)，n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

二、圍產(chǎn)期結(jié)局

本研究共納入1 187例單胎活產(chǎn)兒，其中A組779例，B組196例，C組212例。C組新生兒平均出生體重為(3 299.32±559.02) g，顯著高于A組與B組(P<0.05)。B組前置胎盤發(fā)生率為7.65%，顯著高于A組(2.57%)與C組(3.77%)[OR0.39，95%CI(0.18，0.88)，P=0.023](表2)。2013年1月至2016年12月同期于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院自然妊娠分娩69 274例，其中前置胎盤2 547例，發(fā)生率為3.68%，與B組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，與A組和C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A、B、C 三組之間早產(chǎn)兒比例、妊娠期糖尿病、小于胎齡兒、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、妊娠期貧血、妊娠期出血及胎兒先天畸形發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

多元回歸分析納入具有顯著性差異的影響因素：年齡，BMI，Gn用量，促排卵方案，獲卵數(shù)及受精方式，HCG日血清E2仍為預(yù)測(cè)前置胎盤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[AOR0.79，95%CI(0.09，1.26)，P=0.041](表3)。

表2 圍產(chǎn)期結(jié)局[(-±s)，n(%)]

注：與A組比較，*P<0.05，與B組比較，#P<0.05

表3 多元回歸模型

通過ROC曲線分析，E2與前置胎盤的發(fā)生率存在顯著性相關(guān)(ROC曲線下面積=0.636，P=0.013)(圖1)。

圖1 ROC曲線

討 論

本研究旨在探討IVF周期中HCG日血清高E2水平對(duì)圍產(chǎn)期并發(fā)癥的影響。本研究發(fā)現(xiàn)新鮮周期中HCG日血清高E2水平可增加前置胎盤發(fā)生率，而并不增加其它圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究支持了先前的研究。Farhi等[11]研究發(fā)現(xiàn)高雌激素使胎盤形成異常相關(guān)疾病(胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤)發(fā)生率增加，但與胎盤形成異常無關(guān)的并發(fā)癥并沒有顯著性差異。Romundstad等[7]調(diào)查了1988年至2002年期間在挪威通過ART妊娠分娩單胎兒5 581例，其中前置胎盤發(fā)生率為1.59%，而自然妊娠單胎兒前置胎盤發(fā)生率為0.22%(1 821/826 909)，同自然妊娠相比，IVF中前置胎盤發(fā)生率增加了6倍[AOR6.3，95%CI(4.9，8.1) ]。

前置胎盤最常見的原因是宮腔操作史，如刮宮、人流、剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除、宮腔鏡檢查和治療史等，本研究三組之間宮腔操作史并無顯著性差異，證明本研究中前置胎盤發(fā)生率差異并非由先前宮腔操作史造成的。以往報(bào)道經(jīng)產(chǎn)婦更易患前置胎盤[12]，但是Sazonova等[13]認(rèn)為冷凍周期中胎盤血管異常發(fā)生率顯著低于新鮮周期，這也說明除了先前分娩史，IVF中大劑量激素的使用也有可能增加了前置胎盤的發(fā)生。

Korosec等[8]研究發(fā)現(xiàn)新鮮周期前置胎盤發(fā)生率顯著高于冷凍周期，他們認(rèn)為促排卵過程中激素的使用使得新鮮周期前置胎盤發(fā)生率增加，而普通人群中引起前置胎盤的危險(xiǎn)因素，如：剖宮產(chǎn)史，多孕產(chǎn)次，子宮手術(shù)等并不是引起IVF中前置胎盤高發(fā)生率的原因，這也進(jìn)一步證實(shí)了我們的觀點(diǎn)。有研究者認(rèn)為ICSI和E2相互作用可引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，他們的研究認(rèn)為當(dāng)E2>18 350 pmol/L，胎盤不良事件發(fā)生率在ART中為36%，ICSI周期中為52%[14]。

Nigel等[15]研究認(rèn)為當(dāng)E2值大于>11 264 pmol/L時(shí)增加了新鮮周期單胎兒的低出生體重率。Kalra等[16]認(rèn)為新鮮周期較冷凍周期新生兒低出生體重發(fā)生率高1.73倍。Hu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，新鮮周期新生兒低出生體重及小于胎齡兒的發(fā)生率要高于冷凍周期及自然妊娠。而本研究發(fā)現(xiàn)冷凍周期移植新生兒出生體重顯著高于新鮮周期移植。

Imudia等[9]選取HCG日血清E2值12 661.5 pmol/L為高雌激素臨界值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)E2大于12 661.5 pmol/L時(shí)小于胎齡兒和先兆子癇發(fā)生率明顯增加(分別為26.9%和18.5%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們認(rèn)為當(dāng)E2值大于16 515 pmol/L時(shí)為了避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生應(yīng)選擇全胚冷凍。而本研究中并未發(fā)現(xiàn)三組之間小于胎齡兒、先兆子癇發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

雌激素是妊娠過程中的重要激素，它與胎盤的功能與胎兒生長(zhǎng)密切相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)于狒狒的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，妊娠早期血清中雌激素水平的升高可以損害胎盤血管的形成，使絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入不良，螺旋小動(dòng)脈血管重鑄障礙[18]，這也許是導(dǎo)致前置胎盤等胎盤異常發(fā)生率增加的原因。動(dòng)物和人實(shí)驗(yàn)也表明在卵巢刺激后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子升高從而影響胎盤形成[19]。高雌激素水平改變了植入過程中早期基因的表達(dá)，可能影響滋養(yǎng)層的遷移和損害血管的侵入，從而引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[20-21]。

綜上所述，血清中高雌激素水平可引起前置胎盤的發(fā)生。因此，應(yīng)避免胚胎暴露于過高的雌激素環(huán)境中而引起不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者，應(yīng)該行全胚冷凍以避免胎盤不良事件的發(fā)生。