李進(jìn)兵，劉 宇,鄭德全，舒盛春，唐恬恬，劉曉琳

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，2.男科中心，廣東 廣州 510120)

流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，陰莖硬結(jié)癥(Peyronie's disease, PD)的發(fā)病率為3.2%～8.9%。PD通常會(huì)引起陰莖白膜及毗鄰陰莖海綿體組織異常，導(dǎo)致陰莖疼痛、變形、縮短、勃起時(shí)彎曲甚至勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)[3]。超聲具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，并能夠顯示陰莖斑塊的回聲強(qiáng)弱及有無鈣化，是診斷PD的首選影像學(xué)方法[4-5]。本研究分析48例PD患者的資料，觀察其陰莖病變的超聲特征，并與陰莖臨床觸診對(duì)照，探討超聲診斷PD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月—2017年11月在我院男科中心接受診治的48例PD患者，年齡27～64歲，平均(39.4±3.1)歲，其中4例有陰莖挫傷史。臨床表現(xiàn)：性交時(shí)陰莖疼痛30例，陰莖勃起時(shí)硬度減弱15例，陰莖勃起時(shí)彎曲13例，陰莖不同程度縮短5例，ED 4例。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9及Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15 MHz。囑患者仰臥，將疲軟狀態(tài)下的陰莖上提，置于腹壁正中，使其背側(cè)緊貼腹壁。以探頭輕觸陰莖腹側(cè)皮膚，從龜頭水平至基底部進(jìn)行橫切面及縱切面掃查，記錄陰莖斑塊大小、位置、數(shù)量及聲像圖特征。對(duì)于臨床觸及陰莖斑塊但陰莖疲軟狀態(tài)下超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)明確斑塊者行陰莖血管活性藥物注射，誘導(dǎo)陰莖勃起后再次進(jìn)行超聲檢測(cè)，并記錄上述指標(biāo)。對(duì)PD合并ED患者，在結(jié)束陰莖疲軟狀態(tài)下超聲檢查后進(jìn)行血管活性藥物注射，誘導(dǎo)陰莖勃起后測(cè)量雙側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈(cavernosal artery, CA)的收縮期峰值流速、舒張末期流速及阻力指數(shù)。以上所有測(cè)量均由同1名超聲科醫(yī)師完成。

根據(jù)陰莖斑塊的位置及是否伴有鈣化，將陰莖斑塊分為白膜增厚(厚度>2 mm)、陰莖中隔纖維化、陰莖海綿體纖維化及陰莖白膜鈣化4類[6-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較超聲與觸診檢出陰莖斑塊的數(shù)量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例PD患者中，臨床觸診發(fā)現(xiàn)66個(gè)陰莖斑塊，其中60個(gè)位于陰莖背側(cè)，5個(gè)位于陰莖腹側(cè)，1個(gè)位于陰莖左側(cè)；30例陰莖存在1個(gè)斑塊，12例存在2個(gè)斑塊，4例3個(gè)斑塊，2例未觸及斑塊。陰莖超聲發(fā)現(xiàn)80個(gè)陰莖斑塊，24例存在1個(gè)斑塊，18例2個(gè)斑塊，4例3個(gè)斑塊，2例4個(gè)斑塊；斑塊長(zhǎng)徑0.6～3.5 cm，厚0.25～1.50 cm。臨床觸診發(fā)現(xiàn)的66個(gè)斑塊中，超聲于陰莖疲軟狀態(tài)下檢出62個(gè)，4個(gè)未明確探及；誘導(dǎo)陰莖勃起后再次進(jìn)行超聲檢測(cè)，均發(fā)現(xiàn)陰莖背側(cè)根部局限性白膜增厚斑塊。2例陰莖臨床觸診未發(fā)現(xiàn)斑塊，但患者自訴陰莖勃起時(shí)腹側(cè)陰莖根部疼痛及乏力；超聲于陰莖疲軟狀態(tài)下檢出尿道海綿體后方白膜增厚斑塊。

臨床觸診未發(fā)現(xiàn)、但超聲于陰莖疲軟狀態(tài)下檢出的14個(gè)陰莖斑塊中，6個(gè)位于陰莖海綿體內(nèi)，4個(gè)位于陰莖中隔處，4個(gè)位于尿道海綿體后方陰莖海綿體白膜。與陰莖臨床觸診相比，陰莖超聲對(duì)PD患者陰莖斑塊的檢出率明顯提高(Z=1.812 5,P<0.05)。

超聲檢出的80個(gè)陰莖斑塊中，單純白膜增厚44個(gè)(44/80，55.00%；圖1)，白膜增厚伴條狀鈣化2個(gè)(2/80，2.50%，圖2)，陰莖白膜鈣化24個(gè)(24/80，30.00%)，陰莖中隔纖維化4個(gè)(4/80，5.00%；圖3)，陰莖海綿體纖維化6個(gè)(6/80，7.50%)。其中48個(gè)(48/80，60.00%)陰莖斑塊呈中高回聲，24個(gè)(24/80，30.00%)呈強(qiáng)回聲(鈣化)，2個(gè)(2/80，2.50%)呈高回聲伴條狀強(qiáng)回聲鈣化，6個(gè)(6/80，7.50%)呈低回聲。彩色多普勒超聲于4個(gè)陰莖斑塊周邊及5個(gè)陰莖斑塊內(nèi)部探及條狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，1個(gè)斑塊內(nèi)部及周邊均可探及較豐富條狀血流信號(hào)(圖4)。4例PD合并ED患者中，2例雙側(cè)CA收縮期峰值流速減低，舒張期血流消失，阻力指數(shù)等于1,提示陰莖動(dòng)脈功能不良(arterial insufficiency， AI)；1例雙側(cè)CA收縮期峰值流速正常，舒張末期流速增高，阻力指數(shù)減低(<1)，提示陰莖靜脈閉塞功能障礙(veno-occlusive dysfunction， VOD)；1例CA收縮期峰值流速正常，舒張期血流反向，阻力指數(shù)增高(>1)。

圖1 患者31歲，陰莖海綿體白膜增厚聲像圖 縱切面示一側(cè)陰莖海綿體背側(cè)白膜局限性增厚，呈高回聲，增厚白膜內(nèi)未見明顯血流信號(hào) 圖2 患者44歲，陰莖海綿體白膜增厚伴鈣化聲像圖 縱切面示一側(cè)陰莖海綿體背側(cè)白膜長(zhǎng)條狀鈣化(箭)，后方伴寬大聲影，鈣化白膜內(nèi)未見明顯血流信號(hào) 圖3 患者42歲，陰莖中隔纖維化聲像圖 橫切面示陰莖中隔處高回聲斑塊，邊界欠清，內(nèi)回聲欠均勻，纖維化累及整個(gè)中隔 圖4 患者29歲，陰莖海綿體白膜增厚彩色多普勒超聲圖 縱切面示一側(cè)陰莖海綿體腹側(cè)白膜局限性增厚，呈中等回聲，增厚白膜內(nèi)部及周邊均可見條狀血流信號(hào)

3 討論

PD是以陰莖白膜形成纖維樣斑塊為主要特征的男科疾病。采用陰莖觸診結(jié)合臨床病史?？擅鞔_診斷該病，但由于斑塊的解剖位置關(guān)系，單純觸診有時(shí)較難發(fā)現(xiàn)陰莖內(nèi)部斑塊，且陰莖觸診通常不能確定斑塊是否伴鈣化。X線和CT診斷PD患者的陰莖鈣化斑塊敏感，但對(duì)陰莖非鈣化斑塊的檢出率較低，且具有輻射性[5]；MR具有良好的組織對(duì)比，對(duì)陰莖斑塊檢出率高，但對(duì)斑塊是否伴鈣化并不敏感，且費(fèi)用高昂、耗時(shí)長(zhǎng)。超聲檢查不僅對(duì)檢出陰莖斑塊的敏感度高，還能分辨斑塊的回聲特征及有否伴鈣化[4-5]，且能檢測(cè)斑塊內(nèi)部和周邊血流分布情況；對(duì)于PD合并ED患者，彩色多普勒超聲還可評(píng)價(jià)陰莖血管功能，是診斷和評(píng)價(jià)PD的首選影像學(xué)方法。

本研究顯示陰莖觸診陰性斑塊主要位于海綿體內(nèi)、陰莖中隔及尿道海綿體后方陰莖海綿體白膜，而陰莖超聲對(duì)于檢出PD患者陰莖斑塊明顯優(yōu)于陰莖觸診。Prando[9]觀察78例PD患者，其中28例陰莖觸診陰性，但超聲檢查均發(fā)現(xiàn)存在陰莖斑塊，該組陰莖超聲對(duì)PD患者陰莖斑塊檢出率較陰莖觸診提高了35.9%(28/78)。

本研究4例PD患者臨床觸診陽(yáng)性，但陰莖疲軟狀態(tài)下超聲檢查并未檢出斑塊，注射血管活性藥物誘導(dǎo)陰莖勃起后再次超聲檢查，均明確探及背側(cè)白膜局限性增厚斑塊，表明在陰莖疲軟狀態(tài)下超聲檢查并不能檢出所有PD患者觸診陽(yáng)性斑塊，于陰莖勃起狀態(tài)下進(jìn)行超聲檢查有助于檢出斑塊。陰莖疲軟狀態(tài)下，陰莖海綿竇及陰莖海綿體白膜均處于收縮狀態(tài)，此時(shí)陰莖海綿體白膜較厚(約2 mm)，如果病變部位與周邊正常組織回聲相近，可能導(dǎo)致超聲不能識(shí)別陰莖斑塊。以血管活性藥物誘導(dǎo)陰莖勃起后，正常陰莖海綿體白膜隨陰莖海綿體膨脹伸展而變薄(約0.5 mm)，而病變處白膜由于纖維化失去彈性、伸展受限，使得病變處白膜與周圍正常組織對(duì)比增強(qiáng)，有利于識(shí)別陰莖病變。

與正常陰莖海綿體白膜相比，PD患者陰莖斑塊多呈等或高回聲[5]，本組PD患者陰莖斑塊呈等或高回聲者占62.50%(50/80)。陰莖斑塊伴鈣化也較常見，本組占32.50%(26/80)，超聲對(duì)檢出PD患者陰莖斑塊伴鈣化較敏感[5]。PD患者陰莖低回聲斑塊較少見，本研究?jī)H6個(gè)(6/80，7.50%)斑塊呈低回聲。研究[4，9]顯示，PD患者陰莖斑塊的回聲改變與斑塊病理成分及病程長(zhǎng)短有關(guān)：陰莖低回聲斑塊多出現(xiàn)在PD早期階段，此時(shí)間質(zhì)水腫占主導(dǎo)地位而纖維化程度較輕；存在高回聲斑塊及鈣化通常提示非早期病變，此時(shí)斑塊被纖維組織取代。陰莖斑塊鈣化與疾病的穩(wěn)定性相關(guān)，故超聲檢出陰莖斑塊鈣化可為選擇碎石治療提供有價(jià)值的信息[10]。

本研究中彩色多普勒超聲于10個(gè)斑塊內(nèi)部和/或周邊探及條狀或點(diǎn)狀低速血流信號(hào)。PD患者陰莖斑塊內(nèi)部或周邊血流信號(hào)通常提示病變處于PD早期炎癥階段，此時(shí)不適于進(jìn)行外科治療[11]。既往研究[12]發(fā)現(xiàn)30%～50% PD患者合并陰莖AI，而PD合并陰莖VOD發(fā)生率也高于相同年齡段的對(duì)照人群。本組彩色多普勒超聲提示2例PD患者合并AI，1例合并VOD。超聲評(píng)價(jià)PD患者陰莖斑塊血流情況及陰莖動(dòng)靜脈功能狀態(tài)有助于臨床選擇治療方案。

綜上所述，超聲對(duì)檢出PD患者陰莖斑塊明顯優(yōu)于陰莖觸診。超聲可觀察陰莖斑塊回聲強(qiáng)弱及有否鈣化，檢測(cè)斑塊內(nèi)部、周邊血流情況，評(píng)價(jià)PD合并ED患者的陰莖血管功能狀態(tài)，為選擇臨床治療方案及評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。