李華生,駱 航,蔣愛民,鄧云霞

(永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院,湖南 永州425100)

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶,幾千年來為中華民族的繁衍昌盛發(fā)揮了不可替代的作用,至今仍在為人類的健康服務(wù)。2015年,屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素而獲得生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的諾貝爾獎(jiǎng),使得公眾重新審視土生土長的中醫(yī)藥,國內(nèi)外推崇中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的人越來越多。中藥湯劑因其便于隨證加減、靈活適應(yīng)病情變化需要,一直以來都是中醫(yī)防治疾病的首選劑型。但中藥湯劑的煎煮對(duì)于煎藥的器皿、用水量、火候、煎煮方法等[1]有著很高的要求。對(duì)于患者而言,要吃上一副中藥,等候取藥、回家煎藥的時(shí)間加起來往往超過3 h,既繁瑣又費(fèi)時(shí),這在一定程度上降低了百姓對(duì)中醫(yī)藥的接受度,尤其是在生活節(jié)奏加快的今天,不少工作繁忙的中青年人被迫放棄中醫(yī)藥轉(zhuǎn)而選擇西醫(yī)藥。

本調(diào)查旨在了解永州市社區(qū)居民對(duì)中藥煎煮知識(shí)的掌握情況、居民對(duì)中藥代煎的需求,分析產(chǎn)生這些需求的主要原因,提出改善社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)匱乏的對(duì)策和建議。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查針對(duì)永州市城區(qū)26個(gè)社區(qū)的居民,采用隨機(jī)的方式,抽取20歲以上的居民進(jìn)行調(diào)查。人員選擇標(biāo)準(zhǔn)：無認(rèn)知障礙；知情同意,自愿填寫。采用問卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的調(diào)查方法,共發(fā)放調(diào)查問卷1 268份,回收有效問卷1225份,回收率為96.6%。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎煮管理規(guī)范》[2]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷《中藥煎煮知識(shí)及代煎需求問卷調(diào)查表》。問卷內(nèi)容包括：①一般資料,包括年齡、性別、文化程度、中藥湯劑服用頻率、中藥湯劑煎煮知識(shí)來源等；②中藥湯劑煎煮知識(shí),包括中藥煎煮知識(shí)來源、煎藥用水、浸泡時(shí)間、煎藥火候、煎干處理、煎藥次數(shù)與服藥方法等；③中藥代煎的相關(guān)內(nèi)容?？紤]到社區(qū)居民的文化水平和對(duì)專業(yè)術(shù)語的理解能力,我們統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員,使每一個(gè)調(diào)查員掌握調(diào)查問卷的內(nèi)涵和問詢技巧,以保證所收集資料的質(zhì)量。通過入戶對(duì)社區(qū)居民發(fā)放調(diào)查表,說明調(diào)查目的和填寫方法后,由調(diào)查對(duì)象自行填寫,并及時(shí)收回調(diào)查問卷。

1.2.2 訪談法 本次調(diào)查的訪談對(duì)象為接受問卷調(diào)查的社區(qū)居民,通過面對(duì)面的訪談了解社區(qū)居民對(duì)中藥煎煮知識(shí)的掌握程度和對(duì)中藥代煎的一些想法和建議。

1.2.3 文獻(xiàn)調(diào)查法 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),了解中藥手工煎煮(自煎)與機(jī)煎(代煎)之間的優(yōu)劣性。

1.3 資料整理分析

調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

煎藥規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)引用衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]3號(hào)),其中對(duì)中藥煎煮的煎藥用水、浸泡時(shí)間、煎藥火候、煎干處理、煎藥次數(shù)、服藥方法等均有嚴(yán)格規(guī)定。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

2.1 樣本的特征分析

2.1.1 調(diào)查對(duì)象的性別、年齡分布特征 被調(diào)查者女性868例,占70.90%,明顯高于男性,符合女主內(nèi)的家庭特征。年齡分布上,30～60歲年齡段占80%左右,與中國目前家庭生活狀況基本相符。

2.1.2 樣本受教育程度分布特征 被調(diào)查對(duì)象的教育程度如表1所示。初中及以下學(xué)歷者主要集中在60歲及以上的被調(diào)查者,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期我國經(jīng)濟(jì)落后,社會(huì)還不夠穩(wěn)定。因此,這個(gè)年齡段的文化程度普遍偏低,甚至還有一部分文盲。被調(diào)查者中具有高中(中專)、大專學(xué)歷的占比最高,具有本科及以上學(xué)歷的人數(shù)占比較低。在所有的被調(diào)查者中,男性的平均受教育程度高于女性,且學(xué)歷層次越高,性別的差異越大。

表1 樣本受教育程度分布特征

2.1.3 樣本月收入分布特征 被調(diào)查對(duì)象中,月收入在1 000元以下的居民最少,占4.7%,主要是一些高齡老人和一些患有慢性疾病并失去部分勞動(dòng)力的居民,其收入來源于子女或是低保戶。月收入在5 000元以上的占比較高,主要是一些高學(xué)歷人員和自由職業(yè)者。

2.1.4 樣本中藥湯劑服用頻率分布特征 被調(diào)查對(duì)象中,從未服用中藥湯劑的有6人,占0.49%,均為30歲以下的居民；偶爾服用過中藥的有1 068人,占87.2%；經(jīng)常服用(2次以上/年)的有151人,占12.3%。

2.2 永州市社區(qū)居民中藥及中藥煎煮知識(shí)調(diào)查

2.2.1 社區(qū)居民中藥知曉情況 主要從中西藥區(qū)別、中藥知識(shí)及作用和中藥保管方法[3]三個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查,每一項(xiàng)設(shè)置15個(gè)問題,熟悉指答對(duì)10個(gè)以上的問題,了解指答對(duì)5個(gè)以上的問題,不清楚指答對(duì)2個(gè)以下的問題,結(jié)果見表2。總體來說,居民對(duì)于中藥的知曉情況比較理想。中藥知識(shí)及作用專業(yè)性較強(qiáng),熟悉者只有529人,占43.20%,了解者占55.70%。

表2 社區(qū)居民中藥知曉情況(%)

2.2.2 社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥的選擇情況 社區(qū)居民患病,或處于亞健康狀態(tài)時(shí),是否會(huì)選擇中醫(yī)藥?調(diào)查數(shù)據(jù)表明,488名(39.8%)居民的回答是不會(huì)選擇,726名(59.2%)選擇想過,但難以遇到合適的中醫(yī)或嫌煎藥麻煩,另有1.0%左右居民的回答是隨意。

1225名調(diào)查對(duì)象中,不選擇中醫(yī)藥的居民認(rèn)為西藥服用方便、見效快,而且西醫(yī)院比中醫(yī)院多得多,看病方便,選擇余地大。59.2%的社區(qū)居民對(duì)中醫(yī)藥有想法,認(rèn)為中醫(yī)辨證治療,尤其適合于身體調(diào)養(yǎng)。但遺憾的是,目前高水平的中醫(yī)師太少,擔(dān)心花了錢卻達(dá)不到預(yù)期效果。此外,中藥煎煮繁瑣,平時(shí)抽不出那么多的時(shí)間。因此,培養(yǎng)合格高水平的中醫(yī)師對(duì)于弘揚(yáng)和傳承中醫(yī)藥文化意義重大。發(fā)展中藥代煎,提高和完善中藥代煎服務(wù)體系,一定程度上有助于市民選擇中醫(yī)藥。

2.2.3 社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)來源 社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)主要來源于醫(yī)務(wù)人員、家人、朋友或鄰居,從其他途徑獲取此類知識(shí)相對(duì)較少。在互聯(lián)網(wǎng)非常普及的情況下,通過網(wǎng)絡(luò)搜索獲取中藥煎煮知識(shí)的卻比較少,可能是網(wǎng)絡(luò)搜索雖然便捷,但存在可信度較差的現(xiàn)象。

2.2.4 社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)掌握情況 社區(qū)居民對(duì)中藥煎煮的器具、用水量掌握情況較好,答對(duì)數(shù)分別為864名(70.5%)和923名(75.3%)；對(duì)浸泡時(shí)間、煎干處理和服藥食忌掌握情況非常不理想,答對(duì)數(shù)分別為357名(29.1%)、279名(22.8%)和366名(29.9%)。詳情見表3。

表3 中藥煎煮知識(shí)掌握情況 [n(%)]

1 225名調(diào)查對(duì)象中,37名(3.0%)采用開水煎藥,以節(jié)省煎藥時(shí)間。用開水浸泡藥材或煎煮藥材,會(huì)使藥材中蛋白質(zhì)突然受熱凝固,外層形成堅(jiān)密的包膜或使部分高分子物質(zhì)形成膠體,不利于有效成分的析出。中藥在煎煮前一定要浸泡,因?yàn)橹兴幗?jīng)過干燥處理,其組織趨于致密,浸泡可以使植物細(xì)胞膨脹,使藥材表面濕潤、變軟,促進(jìn)藥物有效成分溶出。浸泡時(shí)間過短不利于藥材變濕變軟,不利于有效成分煎出；時(shí)間過長會(huì)造成藥物有效成分產(chǎn)生酶溶解現(xiàn)象,并導(dǎo)致藥材腐敗[4]。樣本中89人(7.3%)沒有煎藥前浸泡藥材的意識(shí),779名(63.6%)存在浸泡時(shí)間過短或過長的問題。一般煎藥先用大火煮至沸騰,沸后改用小火,保持微沸狀態(tài),減慢水分的蒸發(fā),有利于有效成分的析出。598名(48.8%)調(diào)查對(duì)象知曉要先大火后小火,但仍有221名(18.0%)熬藥是一直小火慢煎,17名(1.4%)熬藥是大火快煎；其余人認(rèn)為可根據(jù)用水量多少調(diào)整火候大小。

湯劑如果煎干則毒性很大,必須舍棄[5]。946名調(diào)查對(duì)象(77.2%)表示會(huì)繼續(xù)加水將藥重新熬制喝掉或?yàn)V出剩余的藥汁喝掉。煎藥時(shí),藥物的有效成分首先會(huì)溶解在進(jìn)入藥材組織的水中,然后再擴(kuò)散到藥材外部的水液中,至藥材內(nèi)外溶液的濃度達(dá)到平衡時(shí),有效成分不再析出,只有重新加水煎煮,有效成分才能繼續(xù)溶出。為了充分利用藥材,每劑藥最好煎煮2～3次,滋補(bǔ)藥煎煮3～4次,一般來說頭煎會(huì)煎出30%～40%有效成分,頭煎和二煎一共可以煎出70%～80%有效成分[6]。在湯劑煎好后,要將幾次煎出的藥液混勻后再喝,以保證每次服藥的藥物濃度均衡、持久、穩(wěn)定。樣本中,91名(7.4%)僅煎1次藥,893名(72.9%)是煎煮1次喝1次,煎煮第2次再喝1次。366名(29.9%)調(diào)查對(duì)象清楚中藥服藥食忌。服藥食忌是指服藥期間對(duì)某些食物的禁忌,古今中醫(yī)皆重視藥食之間的服用避忌,其目的是避免不良反應(yīng)發(fā)生和療效降低,導(dǎo)致病情惡化,影響患者康復(fù)[7]。542名(44.2%)調(diào)查對(duì)象清楚先煎、后下、包煎、熔化、沖服等特殊入藥方法,某些藥物因其性質(zhì)、臨床用途不同,所需煎煮時(shí)間不同,有的還需作特殊處理,在煎煮時(shí)應(yīng)清楚入藥方法。

2.2.5 影響社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)掌握率的相關(guān)因素

對(duì)中藥煎煮知識(shí)掌握情況的調(diào)查共設(shè)計(jì)7個(gè)題目,若答對(duì)5個(gè)題目,則可認(rèn)為基本掌握。樣本中,497名(40.6%)基本掌握中藥煎煮知識(shí)。不同性別、服藥頻率的社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)基本掌握率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不同年齡、不同學(xué)歷的社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)基本掌握率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳情見表4。

從表4可以看出,本次調(diào)查的1225名社區(qū)居民中,497名(40.6%)基本掌握中藥煎煮知識(shí),說明社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)掌握情況一般,有待提高。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)女性(49.8%)比男性(18.2%)基本掌握中藥煎煮知識(shí)的比例要高得多,且差異具有顯著性(P＜0.05),可能與女性心思縝密、留心細(xì)節(jié)、較多尋求中藥煎煮知識(shí)有關(guān)。服藥頻率越高,中藥煎煮知識(shí)基本掌握率越高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可能與煎煮次數(shù)越多、越注重煎煮方法有關(guān)。

表4 不同特征社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)掌握情況比較

不同年齡組和不同文化程度的社區(qū)居民基本掌握中藥煎煮知識(shí)的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明年齡越大、文化程度越高的患者中基本掌握中藥湯劑煎煮知識(shí)的比例并不更高,這提醒醫(yī)務(wù)人員不能以為年齡大、文化程度高的社區(qū)居民會(huì)對(duì)中藥煎煮知識(shí)掌握好而疏于囑咐。

2.3 中藥代煎需求分析

2.3.1 中藥手工煎煮(自煎)與機(jī)煎(代煎)比較 代煎藥液與自煎藥液的質(zhì)量是否存在差別在患者、醫(yī)生、藥師以及研究人員中均存在爭議。也有大量實(shí)驗(yàn)研究[8]從不同角度對(duì)這一問題進(jìn)行了探討,但由于中藥湯劑成分復(fù)雜,不同的方劑評(píng)價(jià)指標(biāo)差異較大,且不同研究中自煎藥液與代煎藥液均在煎煮條件、煎藥器具、操作人員、藥材質(zhì)量、研究方法等方面存在差異,因此研究結(jié)果也不盡相同。

有研究通過問卷調(diào)查了3個(gè)年齡段共304人選擇煎藥方式的情況。結(jié)果顯示,調(diào)查人群中有52.7%的人使用砂鍋煎煮中藥,40.1%的人選擇煎藥機(jī)代煎。在排除客觀因素,兩種煎藥條件都具備的前提下,調(diào)查人群中只有20.4%的人愿意繼續(xù)采用煎藥機(jī)煎煮中藥,而71.4%的人愿意選擇砂鍋煎藥,說明部分患者對(duì)中藥代煎的質(zhì)量仍然存在疑慮,只是因自煎中藥費(fèi)時(shí)費(fèi)力而選擇中藥代煎。范蕾等[9]通過對(duì)所在市十幾家代煎機(jī)構(gòu)所使用的器具、煎煮方法、成品浸出物、指標(biāo)性成分含量等方面進(jìn)行考察,認(rèn)為煎藥機(jī)所得藥液質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定,但有效成分的含量較傳統(tǒng)煎藥方式低；傳統(tǒng)煎藥方式有利于中藥成分的煎出,但耗時(shí)耗力且藥液中各成分含量相差甚大,極不穩(wěn)定。

2.3.2 永州市社區(qū)居民中藥代煎需求分析 本研究從7個(gè)方面進(jìn)行中藥代煎需求方面的調(diào)查,詳情見圖1。樣本中,954名(77.9%)社區(qū)居民因工作忙碌或其他原因不愿意自己煎藥,而選擇代煎,但對(duì)代煎又心存顧慮；603人(49.2%)欲采用中藥對(duì)身體進(jìn)行調(diào)理,但因諸多原因未能實(shí)現(xiàn),如有代煎配送服務(wù),表示可以嘗試。居民對(duì)于中藥代煎的顧慮主要集中在衛(wèi)生狀況、信譽(yù)口碑和服務(wù)態(tài)度3個(gè)方面,而對(duì)距離遠(yuǎn)近和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不是特別在意。此外,960名(78.4%)社區(qū)居民提及到服務(wù)透明和快捷2個(gè)方面。對(duì)于代煎中藥的服藥方法和保質(zhì)期,525名(42.9%)社區(qū)居民選擇不清楚,希望代煎機(jī)構(gòu)能提供詳細(xì)指導(dǎo)和說明。

中藥代煎完成后,更多的社區(qū)居民希望能送貨上門,對(duì)于配送費(fèi),約一半的居民期望在3～5元,也有350名(28.6%)居民認(rèn)為可以根據(jù)距離遠(yuǎn)近設(shè)定配送價(jià)目表。在代煎費(fèi)用上,半數(shù)左右的社區(qū)居民認(rèn)為在11～15元比較合適；而1074人(87.7%)認(rèn)為,10～30元/副(代配、代煎、配送)的收費(fèi)價(jià)格可以接受,如果服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度好,價(jià)格方面還可以再高一點(diǎn)。居民主要觀點(diǎn)為中藥治療或調(diào)理相較住院治療來說花費(fèi)要少得多,且可節(jié)約大量時(shí)間。在支付方式上,選擇微信支付和貨到付款者占85.5%。

圖1 社區(qū)居民中藥代煎需求分析

3 建議

3.1 加強(qiáng)中藥煎煮服務(wù)指導(dǎo)

社區(qū)居民中藥煎煮知識(shí)掌握一般,有待提高,其中藥煎煮知識(shí)主要來源于醫(yī)務(wù)人員、說明書和身邊熟悉的人。因此醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握中藥煎煮相關(guān)知識(shí),并在開方、拿藥后主動(dòng)交代患者中藥煎煮的相關(guān)事宜,尤應(yīng)注意囑咐浸泡時(shí)間、煎藥次數(shù)和服用方法這3項(xiàng),以避免出現(xiàn)名方無效的資源浪費(fèi)現(xiàn)象和不必要的醫(yī)患糾紛。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)院校應(yīng)定期對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行藥學(xué)服務(wù),對(duì)中藥煎煮知識(shí)進(jìn)行宣傳,包括公益進(jìn)社區(qū)、播放煎藥視頻教程、設(shè)置大型展板、舉辦公益講座等,從而指導(dǎo)社區(qū)居民安全、合理、有效地使用中藥。

3.2 完善并推廣代煎

隨著中藥煎煮機(jī)的不斷改進(jìn)、煎藥室流程制度的不斷完善,代煎藥的質(zhì)量越來越高,同時(shí)密封式的袋裝湯藥既便于攜帶,又便于服用。在很多患者不能正確掌握煎藥方法和現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快的背景下,代煎勢在必行[10-11]。目前存在于醫(yī)院和藥店的中藥代煎,其煎煮條件相對(duì)缺乏,煎煮方法零監(jiān)控,這勢必對(duì)代煎劑的安全性造成隱患。因此,中藥代煎以第三方行為獨(dú)立出來,一者有利于降低門診藥房服務(wù)壓力,提升患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的整體滿意度,縮短患者在醫(yī)院的取藥輪候時(shí)間,解決患者煎藥過程存在的各種問題,提高患者就醫(yī)體驗(yàn)的滿意度；二者可以提高工作效率,節(jié)省中間環(huán)節(jié)與其他資源,從而吸引更多患者選擇代煎。