于金令,遠(yuǎn) 方

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科,遼寧 沈陽110032)

皮膚瘙癢癥為慢性腎衰尿毒癥期患者常見并發(fā)癥之一,目前有研究表明,非透析期的尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)生率為25%～59.3%,而已經(jīng)接受血液透析的患者發(fā)生率為60%～90%。隨著尿毒癥患者生存年限的延長,其發(fā)病率也在逐年增加,是影響終末期腎臟病患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。如何緩解癥狀,提高患者生存質(zhì)量成為慢性腎衰終末期患者治療過程中又一重要課題。西醫(yī)對于此病的發(fā)病機(jī)制尚未有定論,但通過綜合多個學(xué)者的研究結(jié)果[1],認(rèn)為其發(fā)生的機(jī)制主要與甲狀旁腺激素和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血中二價陽離子濃度異常、組胺異常分泌、表皮肥大細(xì)胞增生、周圍神經(jīng)病變、皮膚干燥、營養(yǎng)不良和透析不充分等多種因素有關(guān)。治療上多采用皮膚潤滑劑、抗組胺類藥物或紫外線照射療法等,效果均不甚理想。筆者在臨床期間,觀察運(yùn)用四物消風(fēng)散化裁治療慢性腎衰尿毒癥期皮膚瘙癢癥患者,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月-2018年3月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及病房收治的53例尿毒癥期(非透析)皮膚瘙癢癥患者,按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)分為對照組25例,治療組28例。對照組包括男9例、女16例,年齡33～86歲,平均年齡為(60.60±2.97)歲,尿毒癥病程6個月至12年；按照原發(fā)病劃分,包括慢性腎小球腎炎15例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病5例,多囊腎1例。治療組包括男10例、女18例,年齡24～89歲,平均年齡(62.89+3.06)歲,尿毒癥病程4個月至14年；按照原發(fā)病劃分,包括慢性腎小球腎炎14例,糖尿病腎病6例,高血壓腎病4例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,多囊腎1例,梗阻性腎病1例。兩組患者的年齡、性別、病程及原發(fā)病等一般資料上,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 慢性腎衰(尿毒癥期)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①腎小球濾過率≤15 m L/min/1.73m2；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)異常；③伴礦物質(zhì)代謝異常,即血鈣≤2.15 mmol/L,血磷≥1.62 mmol/L,iPTH≥75 mmol/L。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性腎臟病中醫(yī)診療方案(2017版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分(GB/T16751.1-1997)》(國家技術(shù)監(jiān)督局,1997)。診斷依據(jù)：慢性腎衰是指由腎病日久,致腎氣衰竭,氣化失司,濕濁尿毒不得下泄,以少尿甚或無尿；或以精神萎靡,面色無華,口有尿味等為常見癥狀的腎衰病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18周歲；②符合上述慢性腎衰竭尿毒癥期的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合皮膚瘙癢癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④除外其他可引起皮膚瘙癢的疾病；⑤中醫(yī)臨床上表現(xiàn)為面色萎黃或黧黑,周身乏力,少氣懶言,腰膝酸軟,時有頭暈及胸悶氣短,皮膚干燥、瘙癢,納呆,舌質(zhì)淡或暗紅,脈沉細(xì)或細(xì)澀。將符合上述標(biāo)準(zhǔn),使用腎衰飲及口服藥用炭片及爐甘石洗劑的患者納入對照組；將使用腎衰飲及聯(lián)合四物消風(fēng)散加減口服及塌漬治療的患者納入治療組。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患病前有皮膚病病史；②局部皮膚有因搔抓而感染,或已有破潰、皮疹的患者；③治療前使用過治療皮膚瘙癢及抗過敏的藥物,或入組前1個月內(nèi)參加過其他藥物試驗者；④為防止治療過程因缺乏交流而出現(xiàn)意外情況,排除有腦血管病史失語患者和精神障礙者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥有藥物或食物過敏史者；⑦有較嚴(yán)重心臟病患者、其他個人原因不能配合調(diào)查者,均排除在本研究范圍外。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按照規(guī)定規(guī)律用藥者；②用藥期間自行停藥者；③治療后因各種原因無法溝通者；④治療期間病情急性加重甚至死亡者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予我院常用方劑腎衰飲(方藥組成：太子參20 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,大黃9 g,菟絲子15 g,山萸肉20 g,藿香10 g,佩蘭10 g,砂仁6 g,車前子15 g)水濃煎至300m L,分早中晚3次口服以補(bǔ)腎健脾、通腑泄?jié)帷?/p>

1.6.2 對照組治療 在基礎(chǔ)治療后,給予藥用炭片(1.5 g,3次/d,口服)及爐甘石洗劑(取適量用紗布外敷于瘙癢處)以解毒止癢。

1.6.3 對照組治療 在基礎(chǔ)治療后,給予四物消風(fēng)散(熟地黃20 g,當(dāng)歸20 g,川芎10 g,白芍12 g,防風(fēng)10 g,蟬蛻10 g,蒼術(shù)10 g,白鮮皮25 g,土茯苓20 g,紫草15 g,荊芥穗10 g,地膚子10g。水濃煎至300 m L,分早中晚3次口服),并囑患者將藥物殘渣水煎至1 000m L,涼至約45℃后用紗布或潔凈干毛巾浸藥外敷于瘙癢處。2周為1個療程,治療2個療程,并隨訪3個月。

1.7 觀測指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效,并檢測患者治療1個月后血中肌酐、鈣、磷、甲狀旁腺激素指標(biāo)。皮膚瘙癢程度分級參考黃麗華[4]采用黃芪大黃湯治療尿毒癥血液透析患者皮膚瘙癢30例時的評分標(biāo)準(zhǔn)。療效判定參照《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》中有關(guān)皮膚瘙癢癥的療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：瘙癢癥狀消失,1個月以上沒有復(fù)發(fā)；顯效：瘙癢癥狀偶有發(fā)生,但程度減輕至少2個等級；有效：瘙癢癥狀仍然持續(xù)存在,但可忍受,程度減少1個等級；無效：瘙癢癥狀未得到緩解或加重者。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

本研究采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床療效對比

兩組患者在治療2個療程后,治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P＞0.05)見表1。表明治療組治療方案療效更為顯著。

表1 兩組患者臨床療效對比 [n(%)]

2.2 兩組治療前后及組內(nèi)治療前后生化指標(biāo)對比

經(jīng)統(tǒng)計分析,兩組生化指標(biāo)在治療前無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療組生化指標(biāo)在治療前后對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明治療組治療方案可明顯改善患者生化指標(biāo)。對照組生化指標(biāo)在治療前后對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明對照組治療方案有效。治療組與對照組治療后生化指標(biāo)對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明兩種治療方案對比,治療組方案明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)對比 (±s)

表2 兩組患者生化指標(biāo)對比 (±s)

注:兩組生化指標(biāo)治療前對比,αP＞0.05；治療組生化指標(biāo)治療前后對比,βP＜0.05；對照組生化指標(biāo)治療前后對比,γP＜0.05；治療組與對照組治療后生化指標(biāo)對比,λP＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 血肌酐(μmol/L) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) PTH(pg/m L)治療組 28 治療前 572.07+42.6α 2.08+0.64 1.96+0.73 250.72+30.14治療后 507.46+39.75 2.19+0.59 1.47+0.67 197.62+27.78β對照組 25 治療前 596.21+39.66 2.02+0.71 1.76+0.46 251.93+34.60治療后 595.83+36.25 2.02+0.55 1.77+0.63γ 288.66+37.28λ

3 結(jié)論

藥用炭片可以通過腸道吸附作用清除部分體內(nèi)毒素,包括血肌酐及血尿酸；爐甘石洗劑是西醫(yī)緩解皮膚瘙癢癥的常用外用洗劑。通過本研究發(fā)現(xiàn),藥用炭片口服加爐甘石洗劑可以緩解尿毒癥非透析期患者皮膚瘙癢癥狀,但療效一般,并不能改善患者各項理化指標(biāo),且常有病情反復(fù),治標(biāo)不治本。

四物消風(fēng)散是中醫(yī)治療皮膚瘙癢癥的經(jīng)典方劑,距今已有300余年歷史。本研究中治療組總有效率較對照組高出約30%,療效優(yōu)勢明顯；并且治療組血肌酐下降率約為11%,甲狀旁腺激素下降率約為21%,并可顯著調(diào)節(jié)鈣磷代謝異常,標(biāo)本同治；且中藥湯劑副作用小,塌漬方法簡單易行,兩者結(jié)合為尿毒癥期皮膚瘙癢癥的治療提供了雙重保障。

在古籍上對尿毒癥期皮膚瘙癢癥尚無專篇論述,根據(jù)其主要表現(xiàn)：慢性腎衰癥狀并伴全身皮膚瘙癢,可將其歸屬于中醫(yī)“癢風(fēng)”“諸癢”“關(guān)格”“虛勞”“血風(fēng)瘡”等范疇[5]。《內(nèi)經(jīng)》有言：“諸痛為實,諸癢為虛。”《諸病源候論》也有記載：“風(fēng)癢,是體虛受風(fēng),風(fēng)入膜理,與血?dú)庀喑?而俱往來于皮膚之間也。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢……”故中醫(yī)認(rèn)為癢無非是風(fēng)、濕、熱、瘀、血虛等原因所致,由于尿毒癥證候的變化是慢性腎衰竭長期病情發(fā)展和逐漸惡化所致,患者往往已經(jīng)處于脾腎兩虛、濁毒壅盛的情況,此時“風(fēng)、濕、瘀、毒、虛”相互交織、相互為害,使得病機(jī)更為復(fù)雜多變[6],故應(yīng)用常規(guī)治療方法治療此病的療效往往較差。我院腎內(nèi)科總結(jié)多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為本病病位在脾腎,由于脾腎兩臟虛衰,氣血生化乏源,致血虛日甚,虛風(fēng)內(nèi)動則皮膚瘙癢；脾腎兩臟失司,運(yùn)化功能減退,水濕代謝失常,致體內(nèi)濕濁潴留,泛泄于肌膚,而致膚癢難忍；腎陰虛衰,內(nèi)生火熱,津液虧損,致皮膚干燥瘙癢,甚則脫屑；若水濕久留體內(nèi),蘊(yùn)而化熱,蒸液外泄,亦可致皮膚瘙癢；脾腎氣虛,無力統(tǒng)攝血液,則血行遲緩,血瘀附于脈內(nèi),似滯非滯,似痛非痛,發(fā)為癢癥。綜上,臨床概括其病機(jī)當(dāng)屬脾腎兩臟虛損、氣血生化乏源為本,濕熱血瘀溺毒為標(biāo)的本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。

總的治療原則應(yīng)在治療慢性腎衰的基礎(chǔ)上,補(bǔ)腎健脾、通腑泄?jié)峒佑灭B(yǎng)血活血、滋陰潤燥、補(bǔ)脾利濕、祛風(fēng)化瘀止癢之劑,由于臨床上這五者常相互兼夾并見,相互影響又互為因果,且慢性腎衰患者,正氣極虛,為治療増加了難度,遂在臨床辨證論治時應(yīng)分清主次、綜合考慮。另外,尿毒癥期皮膚瘙癢之劇烈正如《外科證治全書》中所述：“遍身瘙癢,并無瘡疥,搔之不止。”患者常常將皮膚抓破,外邪極易從抓破皮膚處內(nèi)侵,因而治療應(yīng)將內(nèi)服與外治法相結(jié)合,方能取得良好的療效。

四物消風(fēng)散出自《醫(yī)宗金鑒·外科證治(卷五)》：“四物消風(fēng)散治血虛內(nèi)熱,皮膚游風(fēng),癮疹瘙癢等證,及勞傷冒風(fēng)身熱口燥?！狈街幸援?dāng)歸為君,養(yǎng)血行血,能補(bǔ)血之虛,溫血之寒,活血之瘀,潤血之燥,為血中之氣藥,血中之圣藥也；佐以熟地黃以補(bǔ)血滋陰,益精填髓；配以疏風(fēng)散熱透疹的荊芥穗、地膚子、蟬蛻,補(bǔ)血同時可熄內(nèi)外之風(fēng)；同時用藿香、佩蘭、砂仁等祛濕之品,配合太子參、黃芪、白術(shù)、大黃、菟絲子、山萸肉、防風(fēng)以補(bǔ)腎健脾、通腑泄?jié)?。此方補(bǔ)中有行,具有養(yǎng)血補(bǔ)血、祛風(fēng)除濕、滋陰潤燥止癢之功,能平衡陰陽,補(bǔ)虛瀉實,調(diào)節(jié)臟腑功能,為治癢之首選方。