高 瑩 黃孝玲 梁伍今 趙 丹 王 芳

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，吉林長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林長春 130021

奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是經(jīng)北美護理學(xué)會（ANA）認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化的護理語言體系，它由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（Visiting Nurse Association of Omaha）在社區(qū)隨訪實踐中不斷修訂所形成[1]。目前已經(jīng)在多個國家、多個病種的延續(xù)性護理中實施，且被證實能夠有效改善患者最終護理的結(jié)局[2-4]。根據(jù)全國第6次人口普查結(jié)果顯示，我國已進(jìn)入老齡化社會，老年患者跌倒導(dǎo)致髖部骨折的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長趨勢[5]。隨著國民生活水平及文化素質(zhì)的提高，老年髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)要求已從以往簡單的身體活動無障礙到快速恢復(fù)“身心健康”，這要求醫(yī)護人員不僅僅要關(guān)注患者住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸，更要重視老年患者出院后生活質(zhì)量及整體護理結(jié)局。2017年始課題組以科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的護理語言體系—奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)構(gòu)建了老年髖部骨折術(shù)后患者出院延續(xù)性護理模式，現(xiàn)已取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇東莞某三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科2017年8月～2018年7月行髖部手術(shù)的老年患者116例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各58例。觀察組患者年齡64～82歲，平均（72.4±9.5）歲；男21例，女37例；小學(xué)及以下文化19例；初/高中文化29例；大專及以上文化10例；股骨頸骨折35例，股骨粗隆骨折23例；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，行半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，行PFNA手術(shù)23例。對照組患者年齡64～87歲，平均（73.6±10.2）歲；男27例，女31例；小學(xué)及以下文化23例；初/高中文化26例；大專及以上文化9例；股骨頸骨折29例，股骨粗隆骨折29例；行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，行半髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)10例，行PFNA手術(shù)22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷為髖部骨折且行髖部手術(shù)（包括全髖、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)）治療；（2）患者及家屬知情同意參與本次研究；（3）患者常居本地至少1年以上；（4）患者出院日期為術(shù)后10～15d。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前生活狀態(tài)以長期臥床為主；（2）患者伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病；（3）患者精神異常、或患有老年癡呆；（4）患者術(shù)后未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)院治療。研究過程中觀察組2例患者因自身原因退出，對照組3例患者在干預(yù)30天時失訪，2例患者因自身原因退出。因此本研究共納入有效樣本量，觀察組56例，對照組53例。

1.2 方法

兩組患者圍術(shù)期均給予常規(guī)診療、護理及健康宣教。隨訪方式均為微信視頻訪視。課題組在隨訪前1d通過電話或微信與患者取得聯(lián)系，預(yù)約隨訪具體時間。

1.2.1 對照組 對照組患者出院前由管床責(zé)任護士發(fā)放《髖部骨折術(shù)后患者居家護理手冊》，并按照手冊健康宣教內(nèi)容對患者及日常照顧者進(jìn)行講解。手冊主要包括出院后的飲食護理、功能鍛煉方法、生活起居注意事項、復(fù)診時間及復(fù)診手續(xù)，共4個部分。管床責(zé)任護士留取患者或日常照顧者電話、微信聯(lián)系方式，告知其出院后3次隨訪時間。3次隨訪均由管床護士完成，隨訪內(nèi)容以隨訪者主觀評估及干預(yù)指導(dǎo)為主。

1.2.2 觀察組 基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建老年髖部骨折患者出院后延續(xù)性護理模式

1.2.2.1 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的隨訪表 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評價系統(tǒng)三個部分組成。其中問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境相關(guān)問題、社會心理相關(guān)問題、生理相關(guān)問題、健康行為相關(guān)問題4個范疇，共42個常見問題；干預(yù)系統(tǒng)包括健康教育、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督4個類別；結(jié)局評價系統(tǒng)采用liter5點分級法從認(rèn)知、行為、狀況3個方面進(jìn)行評價[6]。本次研究以奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)框架，在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]、結(jié)合老年髖部骨折患者術(shù)后居家特點、綜合考慮本地區(qū)居民家居習(xí)慣的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建了老年髖部骨折隨訪表。隨訪表包括患者一般資料（姓名、年齡、診斷、手術(shù)方式、出院日期、家居地址、日常照顧者）及隨訪內(nèi)容。隨訪內(nèi)容以奧馬哈系統(tǒng)為框架進(jìn)行梳理，問題分類系統(tǒng)以“居家常見、居家多發(fā)、居家可干預(yù)性、對患者整體護理結(jié)局影響程度”為原則，從奧馬哈42項常見問題中篩選出10項隨訪干預(yù)問題，包括生理領(lǐng)域的疼痛、神經(jīng)肌肉骨骼功能、排便功能、排尿功能；社會心理領(lǐng)域的精神健康、社交；健康行為相關(guān)領(lǐng)域的營養(yǎng)、睡眠休息形態(tài)、自我照顧；環(huán)境領(lǐng)域的住所。隨訪表對每一項隨訪問題都進(jìn)行癥狀的詳細(xì)描述，例如社會心理領(lǐng)域的精神健康問題描述為：（1）是否經(jīng)常情緒低落不愿意外出；（2）是否經(jīng)常忘記自己剛剛做過的事情；（3）是否經(jīng)常感覺到孤單，認(rèn)為自己不再被家庭認(rèn)可；（4）是否對自己的疾病常避諱不愿提及；（5）是否經(jīng)常感覺自己內(nèi)心苦悶且不被理解。隨訪者根據(jù)列項問題描述內(nèi)容進(jìn)行評估，陽性評估結(jié)果即在相應(yīng)問題描述前打“√”。每一項問題的干預(yù)措施均以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)（健康教育、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督）為導(dǎo)向，以“居家干預(yù)可行性、居家干預(yù)可測性、家庭可配合程度”為原則進(jìn)行篩選錄入。如社會心理領(lǐng)域的精神健康問題干預(yù)措施，健康教育：指導(dǎo)患者自我有效調(diào)整負(fù)面情緒；與患者家屬溝通，常陪伴患者；家屬陪伴患者參加社區(qū)活動；讓患者參與到家庭勞動中，讓其感受存在的價值；培養(yǎng)患者文娛愛好，如下象棋、唱歌等。治療操作規(guī)程：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念加壓訓(xùn)練；監(jiān)督：指導(dǎo)日常照顧者通過言語、行為對患者的心理狀況進(jìn)行動態(tài)的評估。個案管理：轉(zhuǎn)介社區(qū)就診，服用抗抑郁藥物；轉(zhuǎn)介醫(yī)院心理門診。每項干預(yù)措施均以分類列項形式呈現(xiàn)，隨訪者根據(jù)評估結(jié)果，選擇干預(yù)措施，并在實施干預(yù)項前打“√”即可。以奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)為導(dǎo)向，分別從患者認(rèn)知、行為、狀況3個方面采用liter5點分級法從進(jìn)行評價。本隨訪表經(jīng)過20例患者出院隨訪預(yù)實驗，Cronbach'sα系數(shù)為0.87。

1.2.2.2 隨訪人員規(guī)范化培訓(xùn) 對所有參與本次研究的隨訪醫(yī)護均進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，培訓(xùn)主要內(nèi)容包括：（1）奧馬哈系統(tǒng)的基本理論及理念；（2）奧馬哈系統(tǒng)目前在其他病種隨訪中的實施效果及經(jīng)驗借鑒；（3）隨訪中指導(dǎo)用語的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、量化評分的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；（4）隨訪評估干預(yù)原則：嚴(yán)格遵照隨訪表內(nèi)容進(jìn)行隨訪評估、干預(yù)，禁止個人主觀導(dǎo)向的評估、干預(yù)。

1.2.2.3 建立患者電子信息檔案 管床護士在患者出院前錄入患者基本信息檔案包括姓名、性別、診斷、手術(shù)內(nèi)固定方式、出院日期、既往史、興趣愛好、主要家庭成員、日常照顧者、家居地址、所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者聯(lián)系方式（患者本人及日常照顧者的電話及微信）、住院期間管床醫(yī)護、每次隨訪評價結(jié)果。

1.2.2.4 隨訪干預(yù)方式 管床護士在患者出院前告知參與本次研究的目的、意義，并與患者或家屬簽定《參與隨訪權(quán)利與義務(wù)知情同意書》；告知患者及其主要照顧者3次隨訪時間；隨訪者每次隨訪均需對隨訪表中10項問題進(jìn)行評估，干預(yù)措施可在前一次隨訪干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)干預(yù)列項內(nèi)容進(jìn)行增、減或強化。每次隨訪均需對患者護理結(jié)局現(xiàn)狀進(jìn)行量化評分。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 牛津髖關(guān)節(jié)功能量表（the oxford hip score，OHS） 1996年Dawsond等研制了OHS，該量表為目前國際上通用的髖關(guān)節(jié)功能量表[11-12]。該量表于2012年由我國學(xué)者夏振蘭等[13]進(jìn)行漢化，量表由12個封閉式問題組成，每個問題答案分為5個等級，從1～5分進(jìn)行量化計分，最高分為90分，最低分為12分，得分越低代表髖關(guān)節(jié)功能越高。漢化的髖關(guān)節(jié)功能量表Cronbach'sα系數(shù)為0.94。

1.3.2 奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng) 以奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)為理論依據(jù)，在兩組患者出院后第7、30、90天時進(jìn)行護理結(jié)局評價。護理結(jié)局從評價當(dāng)時患者對該項問題的認(rèn)知、行為、狀況三個層面進(jìn)行評價，采用liter5點分級法量化計分，得分越高代表患者護理結(jié)局越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Epidata3.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者在出院后第7天的髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在出院后第30、90天時髖關(guān)節(jié)功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組患者護理結(jié)局比較

兩組患者出院第7天的護理結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院第30天時心理領(lǐng)域的社交、環(huán)境領(lǐng)域的住所比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而其他領(lǐng)域的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組；兩組患者出院第90天時生理領(lǐng)域的疼痛、排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而其他領(lǐng)域的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組。見表2～5。

3 討論

3.1 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建的延續(xù)性護理模式能夠有效改善老年髖部骨折術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能

目前我國多項研究已經(jīng)證實奧馬哈系統(tǒng)適用于我國居家延續(xù)護理指導(dǎo)[14-15]。老年髖部骨折術(shù)后患者的居家護理問題較多，如何幫助隨訪護士快速鎖定評估方向、提供精準(zhǔn)、全面的居家干預(yù)、有效改善患者護理結(jié)局一直是老年髖部骨折術(shù)后延續(xù)性護理需要解決的主要技術(shù)問題之一。本次研究我們以相關(guān)文獻(xiàn)查詢結(jié)果為支撐，借助以往老年髖部骨折術(shù)后患者居家隨訪經(jīng)驗、綜合考慮本地家居生活習(xí)慣，最終從奧馬哈42項常見護理問題中優(yōu)選10項護理問題進(jìn)行隨訪評估、干預(yù)。其中生理

領(lǐng)域的疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能的隨訪干預(yù)，讓老年髖部骨折術(shù)后患者對居家疼痛、居家功能鍛煉有了正確的認(rèn)知、并為其提供了解決該問題的方法及途徑；社會心理領(lǐng)域的精神健康、社交隨訪干預(yù)讓患者能夠身心愉悅的參與到家庭、社會生活中；健康相關(guān)行為領(lǐng)域的營養(yǎng)、睡眠休息形態(tài)隨訪干預(yù)為患者術(shù)后快速恢復(fù)體力提供基礎(chǔ)保障。無痛（或者微痛）狀態(tài)讓患者心情愉悅的參與家庭、社會生活；重新融入家庭、社會生活的喜悅又促進(jìn)患者心情愉悅，從而有效減少疼痛、焦慮感，如此形成身心健康的良性循環(huán)，促成患者在日常生活活動中不斷強化髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效改善髖關(guān)節(jié)功能。而對照組隨訪干預(yù)以隨訪者主觀意識判斷為準(zhǔn)則，缺乏系統(tǒng)、整體、全局的統(tǒng)籌，髖關(guān)節(jié)功能鍛煉未融入日常生活活動中，因此在兩組患者出院后第30天及第90天的髖關(guān)節(jié)功能比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者生理領(lǐng)護理結(jié)局變化比較

表3 兩組患者社會心理領(lǐng)域情況比較

表4 兩組患者社會健康行為相關(guān)領(lǐng)域情況比較

表5 環(huán)境領(lǐng)域情況比較

3.2 以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建的延續(xù)性護理模式能夠有效改善老年髖部骨折術(shù)后患者護理結(jié)局

由表2～5可見，兩組患者在出院第7天時（此時兩組患者均未接受隨訪干預(yù)）的護理結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明兩組患者護理結(jié)局具有可比性；兩組患者出院第30天時心理領(lǐng)域的社交、環(huán)境領(lǐng)域的住所比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因可能為兩組患者均剛剛出院不久，日常生活仍以臥床休息為主，社交形式以親友家庭探視為主，患者較少有外出訪友的社交需求、亦無需要身體參與的社交活動需求，因此在心理領(lǐng)域的社交及環(huán)境領(lǐng)域的住所問題不突顯，護理結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者出院第90天時生理領(lǐng)域的疼痛、排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因可能為在出院第90天時兩組患者術(shù)后傷口均已愈合，且對疼痛已經(jīng)有了正確的認(rèn)知，能夠通過減少活動幅度、減慢活動速度來自我避免疼痛的發(fā)生；兩組患者在出院后第90天時均能夠起床如廁，排尿習(xí)慣恢復(fù)、體位轉(zhuǎn)換增大腹壓；因此兩組患者在出院90天時生理領(lǐng)域的疼痛、排尿問題不突顯，護理結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組患者在出院后第30天及第90天其它領(lǐng)域的護理結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明奧馬哈系統(tǒng)能夠有效指導(dǎo)老年髖部骨折術(shù)后患者的延續(xù)性護理，且規(guī)范、統(tǒng)一的隨訪模式能夠減少因隨訪者個人資質(zhì)對患者護理結(jié)局的影響。傳統(tǒng)隨訪模式中，隨訪者根據(jù)個人經(jīng)驗、主觀意識進(jìn)行評估、干預(yù)，且隨訪者更傾向于患者生理領(lǐng)域、健康行為領(lǐng)域相關(guān)問題的評估及干預(yù)，往往忽略社會心理、環(huán)境領(lǐng)域的隨訪干預(yù)，這種缺乏系統(tǒng)、整體、統(tǒng)籌全局的隨訪模式較少能促成患者身心健康的良性循環(huán)，因此對老年髖部骨折術(shù)后患者正向護理結(jié)局的影響較小。