冼淡 王磊 陳巨峰 李嘉朋 李金 張國(guó)潤(rùn)

[摘要]目的：探討不同截骨方法治療下頜牙齦癌的臨床療效。方法：回顧性分析21例下頜牙齦癌患者臨床資料，并根據(jù)下頜骨不同的截骨方案分組和對(duì)比分析。其中采用下頜骨邊緣性切除9例，下頜骨區(qū)段性切除12例，無(wú)論何種截骨方案，骨切除邊界均距離臨床腫瘤邊界至少1cm;胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)治療10例，胸鎖乳突肌肌皮瓣+重建鈦板修復(fù)5例，腓骨肌皮瓣修復(fù)4例，胸大肌肌皮瓣+重建鈦板修復(fù)2例，術(shù)后隨訪2～5年。結(jié)果：21例患者，15例患者術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，6例遠(yuǎn)端部分發(fā)生壞死，延期愈合;19例腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后8個(gè)月局部復(fù)發(fā)，1例隨訪期內(nèi)因食道癌死亡。保留下頜骨下緣的邊緣性切除組與區(qū)段性切除組患者在手術(shù)和住院時(shí)間、不良事件發(fā)生率方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;根據(jù)腫瘤侵犯范圍大小采用不同截骨方案的兩組患者在隨訪期內(nèi)的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：保留下頜骨邊緣有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間、提高術(shù)后生活質(zhì)量，只要達(dá)到有效邊界，對(duì)術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯負(fù)面影響。

[關(guān)鍵詞]下頜牙齦癌;下頜骨邊緣性切除;下頜骨區(qū)段性切除;截骨術(shù);重建鈦板

[中圖分類號(hào)]R139.81? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）04-0080-04

Abstract：Objective? To study the different mandibulectomy in treatment of mandibular gingival carcinoma. Methods 21 patients with mandibular gingival carcinoma were retrospectively analyzed， and different section methods were compared in two groups， 9 cases practiced segmental mandibulectomy， 12 cases practiced marginal mandibulectomy. Surgical margin was at least 1 cm beyond tumor in all cases.10 cases were reconstructed by sternocleidomastoid myocutaneous flap， 5 cases were reconstructed by sternocleidomastoid myocutaneous flap and titanium plate， 4 cases were repaired by fibula myocutaneous flap， 2 cases were reconstructed by pectoralis major myocutaneous flap and titanium plate. Patients were followed up during next 2 to 5 years. Results? 15/21 cases gained stage I healing， 6cases gained stage II healing after undergo distal necrosis. Local or distant metastasis were not detected in 19 cases， local metastasis was detected in 1 case after 8 months， while 1 case died because of esophageal cancer. Statistic differences are found in surgery time， hospitalization time and adverse events between marginal section group and segmental section group. No statistic difference is found in recurrence or metastasis between the two groups. Conclusion? There is no significant difference between different mandibulectomy in treatment of mandibular gingival carcinoma. Different mandibulectomy should be selected according to the scope of lesion. Marginal section reduces surgical and hospitalization time， surgical trauma， complications， improve life quality. Only if safe border is required， there is no difference in recurrence or metastasis between the two groups.

Key words： mandibular gingival carcinoma; marginal mandibulectomy;segmental mandibulectomy; osteotomy; reconstruction titanium plate

下頜牙齦癌在口腔頜面部惡性腫瘤中十分常見(jiàn)，往往都有下頜骨不同程度的破壞，有的僅侵犯牙槽骨，有的破壞范圍較大達(dá)下頜體部，手術(shù)切除時(shí)為了避免術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，臨床上多以下頜骨區(qū)段性切除為多，下頜骨邊緣性切除的報(bào)道相對(duì)較少。2009年1月-2016年6月，筆者科室收治的21例下頜牙齦癌患者分別采用下頜骨邊緣性切除和下頜骨區(qū)段性切除，術(shù)中均作同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，根據(jù)軟硬組織缺損程度分別采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)、重建鈦板+胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)、腓骨肌皮瓣修復(fù)及重建鈦板+胸大肌肌皮瓣修復(fù)。本文回顧性比較下頜骨邊緣性切除和下頜骨區(qū)段性切除兩種術(shù)式的臨床適應(yīng)證及治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：回顧性分析2009年1月-2016年6月筆者醫(yī)院口腔頜面外科初治的下頜牙齦癌患者病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為牙齦癌且無(wú)全身轉(zhuǎn)移;②無(wú)其他腫瘤性疾病;③全身情況適合全麻手術(shù)治療。符合條件的患者21例，其中男12例，女9例，最大年齡82歲，最小年齡32歲，中位年齡56歲。根據(jù)腫瘤TNM分期，T1N0M0 7例，T2N0M0 12例，T2N1M0 2例。又根據(jù)截骨方法分為邊緣性截骨組和區(qū)段性截骨組，其中T1患者均采用邊緣性截骨（7例），T2根據(jù)腫瘤骨內(nèi)浸潤(rùn)深度，采用邊緣性截骨組患者2例，采用區(qū)段性截骨患者12例（T2N0M0 10例，T2N1M0 2例）。術(shù)后頸部淋巴轉(zhuǎn)移者放療2例，均未作術(shù)后化療。術(shù)前2例有鼻咽癌行放療史，5例有糖尿病史。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：回顧性收集入選研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、TNM分期、截骨方案、治療經(jīng)過(guò)和住院期間、隨訪期間的影像學(xué)檢查結(jié)果及隨訪情況等。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為牙齦鱗狀細(xì)胞癌。

1.2.2 腫瘤邊界術(shù)前評(píng)估及截骨法選擇：所有入組患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)臨床檢查、口腔全景片及CT或者CBCT檢查，明確腫物大小，并在影像學(xué)片上標(biāo)明骨內(nèi)破壞深度。對(duì)于沒(méi)有侵犯及下牙槽神經(jīng)血管束的患者，采用邊緣性截骨方案。對(duì)于貼住、侵犯、包繞神經(jīng)血管束或者由神經(jīng)血管束內(nèi)外側(cè)向下緣延伸的患者，采用區(qū)段性截骨方案。

1.2.3 頸淋巴清掃：對(duì)于沒(méi)有臨床轉(zhuǎn)移征象的患者，采用肩甲舌骨上頸淋巴清掃，對(duì)于術(shù)前檢查懷疑有頸淋巴轉(zhuǎn)移的患者，適當(dāng)擴(kuò)大清掃范圍。

1.2.4 缺損修復(fù)：區(qū)段性截骨后采用皮瓣或者重建鈦板修復(fù)骨缺損。軟組織缺損根據(jù)缺損范圍，采用胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)治療10例，胸鎖乳突肌肌皮瓣+重建鈦板修復(fù)5例，腓骨肌皮瓣修復(fù)4例，胸大肌肌皮瓣+重建鈦板修復(fù)2例。

1.2.5 臨床效果評(píng)估及不良事件：對(duì)傷口愈合等級(jí)、是否存在皮瓣壞死、口底瘺、感染、出血、鈦板外露或者拆除、手術(shù)及住院時(shí)間、是否入住ICU、是否需要非計(jì)劃輸血、隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等資料進(jìn)行分析整理，并對(duì)不同組間情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.2.6 治療方法：入院后常規(guī)作胸片，心電圖檢查，血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢測(cè)，肝功能、腎功能檢查，空腹血糖檢查等。糖尿病史監(jiān)測(cè)血糖，有心血管疾病病史者必要時(shí)作心臟B超，心臟CTA或24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，有長(zhǎng)期慢性呼吸道疾病患者，術(shù)前可行肺功能檢查，為使患者穩(wěn)定度過(guò)圍手術(shù)期創(chuàng)造條件[1]。術(shù)前先行活檢，根據(jù)腫物大小及頸淋巴結(jié)檢查情況設(shè)計(jì)術(shù)中使用的修復(fù)方法，如考慮使用胸大肌肌皮瓣或腓骨肌皮瓣則需術(shù)前作相應(yīng)區(qū)域血管B超。手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，一般作同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，按惡性腫瘤切除原則，在腫物外0.5～1.0cm處切除牙齦腫物，用線鋸、骨刀、骨鑿截除病變頜骨，作下頜骨邊緣性切除或下頜骨區(qū)段性切除，下頜骨區(qū)段切除者用重建鈦板固定+皮瓣修復(fù)或腓骨肌皮瓣修復(fù)，手術(shù)均為同組醫(yī)生完成。本組肌皮瓣所提供的皮瓣大小范圍為 3.5cm×6cm～8cm×12cm，折疊皮瓣2例。肌皮瓣單純修復(fù)口內(nèi)口腔黏膜側(cè)缺損區(qū)19例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x?±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 典型病例

2.1 病例1：患者，男，45歲，因左側(cè)下牙齦腫痛8個(gè)月就診?；颊哂斜茄拾┓暖熓?，經(jīng)病理活檢診斷為左側(cè)下牙齦高分化鱗狀細(xì)胞癌。入院三維螺旋CT檢查顯示下頜骨體部骨質(zhì)密度改變不明顯，頸部淋巴結(jié)稍腫大，最大直徑1.2cm。術(shù)前作氣管切開、全麻，常規(guī)作左側(cè)頸淋巴清掃術(shù)，在牙齦腫物外約1cm作切口，術(shù)中見(jiàn)下頜骨破壞達(dá)下齒槽神經(jīng)管下，故作下頜骨區(qū)段性切除，重建鈦板重建下頜骨外形，設(shè)計(jì)胸大肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后2年復(fù)查皮瓣生長(zhǎng)良好。

2.2 病例2：患者，女，56歲，因左側(cè)下牙齦腫痛3月來(lái)診入院?；顧z診斷為左側(cè)下牙齦高分化鱗狀細(xì)胞癌。經(jīng)頜骨曲面體層片，三維螺旋CT及頜骨ECT檢查，顯示左側(cè)頸部淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，無(wú)明顯強(qiáng)化及牙槽骨破壞或濃聚。手術(shù)在經(jīng)鼻氣管插管全麻下進(jìn)行，設(shè)計(jì)胸鎖乳突肌肌皮瓣3.0cm×8.0cm，并設(shè)計(jì)頸部淋巴結(jié)清掃切口，作肩胛舌骨上淋巴清掃，在腫物外1.0cm處切除腫物，據(jù)全景片等定位，術(shù)中見(jiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)僅局限在牙槽骨表面，在病變骨外約1.0cm處去除頜骨，保留下頜骨下緣，備胸鎖乳突肌肌皮瓣，為防止術(shù)后病理性骨折，重建鈦板加強(qiáng)固定，胸鎖乳突肌肌皮瓣修復(fù)口內(nèi)軟組織缺損。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查皮瓣生長(zhǎng)良好，曲面體層片顯示重建鈦板無(wú)松脫，頜骨無(wú)折斷。

3? 結(jié)果

3.1 手術(shù)和住院時(shí)間：21例患者中采用邊緣性截骨者9例，手術(shù)時(shí)間（3.5±0.4）h，住院時(shí)間為（7.4±2.5）d，采用區(qū)段性截骨者12例，手術(shù)時(shí)間為（4.3±0.6）h，住院時(shí)間為（13.5±3.7）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037;P=0.042）。

3.2 不良事件發(fā)生率：21例患者，15例傷口一期愈合。6例發(fā)生皮瓣尖端壞死，其中采用邊緣性截骨2例（發(fā)生率22.22%）、區(qū)段性截骨組4例（發(fā)生率33.33%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.427）;采用區(qū)段性截骨者有1例出現(xiàn)口底皮膚瘺，采用邊緣性截骨組沒(méi)有發(fā)生。因局部感染或者排異導(dǎo)致鈦板外露者3例，均為區(qū)段性截骨鈦板植入者，其中1例鈦板后期拆除;邊緣性截骨者有2例需要入住ICU（22.22%），節(jié)段性截骨者有7例需要入住ICU（58.33%），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）?？傮w不良事件率邊緣性截骨組8.89%，節(jié)段性截骨組31.60%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。

3.3 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率：隨訪2～5年，有1例邊緣性截骨者術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，兩組均無(wú)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

4? 討論

4.1 適應(yīng)證：20世紀(jì)70年代以前，Southam[2]等認(rèn)為腫瘤侵犯下頜骨是通過(guò)舌側(cè)骨膜的淋巴管渠道擴(kuò)散，臨床上多行下頜骨區(qū)段或半側(cè)切除以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，但隨后 Marchetta、McGregor等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)，口腔鱗癌破壞下頜骨是一個(gè)由外而內(nèi)漸進(jìn)的過(guò)程。近年來(lái)，隨著患者對(duì)功能和美觀要求的不斷提高，有學(xué)者對(duì)下頜骨破壞范圍不大，下頜骨邊緣切除后有足夠高度的病例采取邊緣性切除并取得了良好效果[5-6]。臨床上，如何明確頜骨的破壞范圍，判斷采用下頜骨邊緣性切除還是區(qū)段性切除對(duì)治療效果起十分重要的作用，如切除不徹底極易引起復(fù)發(fā)[7]。術(shù)前檢查一般有X線檢查，三維螺旋CT、CBCT，核磁共振（MRI）及ECT等， X線檢查有下頜骨正側(cè)位片、曲面體層片及根尖片等。Ahuja等[8]認(rèn)為，X線片至少有30%～75%的松質(zhì)骨骨質(zhì)被腫瘤取代才能顯示;但一般CT也對(duì)同一層面的復(fù)雜軟、硬組織結(jié)構(gòu)易產(chǎn)生容積效應(yīng)，存在一定的假陰性。有學(xué)者[9]認(rèn)為，利用高分辨率薄層掃描、CT增強(qiáng)等技術(shù)，能提高CT診斷的敏感度和精確度。MRI雖能顯示骨髓水及脂肪失調(diào)引起的信號(hào)變化，對(duì)早期骨髓受累有一定的判定作用，但相關(guān)研究顯示[10]，其假陽(yáng)性率較高，常導(dǎo)致腫瘤侵犯范圍被過(guò)度估計(jì)，也難以判斷頜骨的破壞范圍;通過(guò)對(duì)ECT片核素的濃聚情況，判斷頜骨的破壞范圍，一般認(rèn)為對(duì)診斷鱗癌骨侵犯的敏感度較高，但有研究顯示[11-14]其缺乏特異性，任何骨代謝增加的部位均可表現(xiàn)為陽(yáng)性，而且ECT對(duì)腫瘤范圍顯示的精確度較低，在確認(rèn)腫瘤侵犯范圍時(shí)意義不大。

本組病例術(shù)前均作曲面體層片，頜面、頸部三維螺旋CT及ECT檢查，除頸部三維螺旋CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作初步判斷外，對(duì)頜骨侵犯范圍的判斷，總的來(lái)說(shuō)，曲面體層片對(duì)判斷下頜骨骨質(zhì)破壞（骨小梁破壞）相對(duì)較為清晰，對(duì)判斷手術(shù)截骨范圍有一定作用，但也難以術(shù)前作出準(zhǔn)確判斷。除輔助檢查外，應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前及術(shù)中探查，術(shù)前檢查可通過(guò)捫診初步明確腫物的范圍，主要是軟組織腫物的范圍，術(shù)中在直視下評(píng)估骨皮質(zhì)的色澤改變，骨皮質(zhì)是否出現(xiàn)蟲蝕樣破壞，以及骨質(zhì)的破壞程度等，決定手術(shù)切除骨質(zhì)的范圍，必要時(shí)改行區(qū)段切除。有學(xué)者[10，15]報(bào)道術(shù)中骨膜剝離探查和其他檢查手段相比準(zhǔn)確率更高，對(duì)手術(shù)方法的選擇具有重要意義。有人曾使用術(shù)中冷凍檢查來(lái)評(píng)估腫瘤侵犯范圍，冷凍檢查對(duì)軟組織腫瘤邊緣狀況的判斷的確是快速準(zhǔn)確的方法，但對(duì)骨組織來(lái)說(shuō)，因存在脫鈣等問(wèn)題而較難實(shí)現(xiàn)。

4.2 切口問(wèn)題：不在截骨線上作切口，如下頜下緣下1.5cm，或在頰部貫通皮膚處作切口，將頸部皮瓣向上滑行縫合，切口盡可能跟重建鈦板不在同一平面內(nèi)，有時(shí)因牙齦癌切除后皮膚組織已較薄，如重建鈦板與切口在同一平面易致術(shù)后重建鈦板的外露。術(shù)中縫合時(shí)也應(yīng)注意皮下組織及肌層的縫合，避免術(shù)后因張力太大引至重建鈦板外露。

4.3 修復(fù)組織的選擇問(wèn)題：除考慮骨缺損的修復(fù)外，皮瓣修復(fù)組織缺損也是術(shù)前考慮的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為[16] 胸鎖乳突肌肌皮瓣制備簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是重建面積小，重建半徑局限。無(wú)論選用那種軟組織缺損修復(fù)都應(yīng)在無(wú)明顯張力下縫合，否則創(chuàng)口容易裂開，如只作下頜骨邊緣性切除，牙齦病灶不大，可用胸鎖乳突肌肌皮瓣;如缺損較大，可用胸大肌、下斜方肌肌皮瓣或腓骨肌皮瓣等修復(fù)。

4.4 重建鈦板的使用：頜骨區(qū)段性切除形成下頜骨缺損修復(fù)方法可以采用腓骨肌皮瓣等帶骨的肌皮瓣修復(fù)，也可采用重建鈦板修復(fù)以保持下頜骨的連續(xù)性，維持咬合關(guān)系[17]，有時(shí)術(shù)中下頜骨即使只作邊緣性切除，但為了防止術(shù)后頜骨病理性骨折，術(shù)中也使用重建鈦板加強(qiáng)固定。此外，重建鈦板周圍缺乏足夠的骨組織及軟組織支持及充填，容易形成死腔引起術(shù)后感染[18]，必需同時(shí)給予胸鎖乳突肌或胸大肌肌皮瓣等軟組織修復(fù)。重建鈦板修復(fù)的缺點(diǎn)還有修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，或鈦板折斷的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者有1例術(shù)后1年半因重建鈦板折斷而手術(shù)更換，現(xiàn)在有不少學(xué)者采用個(gè)性化修復(fù)方法修復(fù)。

因此，如何判斷骨質(zhì)的病變范圍，從而采用不同的截骨方法是決定治療效果的關(guān)鍵，保留下頜骨邊緣有利于縮短手術(shù)和住院時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，減少不良事件發(fā)生率，提高術(shù)后生活質(zhì)量。只要達(dá)到有效邊界，對(duì)術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯負(fù)面影響。

[參考文獻(xiàn)]

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