王海鋒，劉 江，王 剛，趙 健，胡加偉，江志偉

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)，江蘇 南京，210002；2.江蘇省中醫(yī)院)

通常將距齒狀線5 cm以內(nèi)的直腸癌定義為低位直腸癌[1]，對于無法保肛的直腸癌患者，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)仍是首選術(shù)式。但APR創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，在手術(shù)方法上爭議較多，截石位與折刀位是目前APR常用的兩種手術(shù)體位，截石位被大多數(shù)外科醫(yī)生所采用，經(jīng)驗(yàn)成熟，但存在視野差、操作困難等問題，折刀位可在直視下操作、視野清晰，但應(yīng)用時(shí)間不長，且中途需要翻轉(zhuǎn)體位，增加潛在風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于哪種體位更適于APR仍無統(tǒng)一認(rèn)識，現(xiàn)就直腸癌APR術(shù)中采取截石位與折刀位的近期療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年2月至2017年10月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院連續(xù)收治并接受APR治療的低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～70歲；(2)術(shù)前均行結(jié)腸鏡及病理等檢查明確診斷，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；(3)腫瘤下緣距齒狀線≤5 cm；(4)術(shù)前經(jīng)盆腔MRI和(或)經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，腫瘤分期均在T3以內(nèi)；(5)限期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)姑息性切除；(2)直腸癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā)；(3)因家族性息肉病而聯(lián)合全結(jié)腸切除；(4)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；(5)有嚴(yán)重器官功能障礙。本研究最終入組112例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。術(shù)前均經(jīng)充分溝通后患者自愿選擇此術(shù)式，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)男 女BMI(kg/m2)新輔助治療(n)折刀組 56.02±9.32 41 18 23.07±2.76 19截石組 54.36±10.22 32 21 22.62±2.44 15 t/χ2值 1.530 1.022 1.551 0.201 P值 0.126 0.312 0.121 0.654

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀完成，遵循直腸系膜全切除原則、腫瘤學(xué)原則及無瘤接觸原則。(1)截石位組：全麻氣管插管。腹部操作：患者取頭低足高截石位，常規(guī)消毒鋪巾，Trocar布局采用5孔法。鏡下用電鉤沿乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)與腹后壁腹膜融合形成的黃白交界、腹主動(dòng)脈右側(cè)約1.5 cm處切開后腹膜，達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，由右向左剝離至左側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸系膜由后腹壁游離，妥善保護(hù)兩側(cè)輸尿管及生殖血管，清除血管周圍淋巴組織及脂肪組織，分離出腸系膜下動(dòng)靜脈，并于根部用鎖扣夾分別夾閉、切斷(圖1)。用電鉤沿直腸固有筋膜、骶前筋膜間隙分離直腸后壁，至尾骨尖肛提肌水平(圖2)，銳性分離直腸前壁與男性精囊腺、女性陰道后壁之間的間隙，確保Denonvillier筋膜的完整性，最后分離兩側(cè)側(cè)韌帶，避免損傷下腹下神經(jīng)、骶前神經(jīng)叢，至此直腸游離完畢，于適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸及其系膜，遠(yuǎn)端外裹無菌手套扎緊后放于盆腔，近端于左下腹臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處做乙狀結(jié)腸永久造口。會(huì)陰部手術(shù)：同一體位，常規(guī)消毒鋪巾，荷包縫合肛門，以肛門為中心做梭形切口(前達(dá)會(huì)陰中心，后至尾骨尖，切口距肛緣約3 cm)，切開皮膚及皮下組織，清除兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織，向前上牽拉肛管，于尾骨前切斷肛尾韌帶，充分分離肛提肌，直至直腸后間隙，達(dá)肛提肌深面，用血管鉗與盆腔貫穿會(huì)師，貼近骨盆壁切斷兩側(cè)肛提肌，取出離斷的乙狀結(jié)腸及直腸。沖洗盆腔，充分止血，于骶前留置引流管一根，關(guān)閉會(huì)陰部切口。(2)折刀位組：全麻氣管插管。會(huì)陰部手術(shù)：患者取頭低足高俯臥折刀位，寬膠帶牽拉兩側(cè)臀部顯露肛門，常規(guī)消毒鋪巾，荷包縫合肛門，以肛門為中心做梭形切口(前達(dá)會(huì)陰中心，后至尾骨尖，切口距肛緣約3 cm)，切開皮膚及皮下組織，清除兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)脂肪組織，向前上牽拉肛管，尾骨前切斷肛尾韌帶，貼近骨盆壁切斷兩側(cè)肛提肌，用超聲刀銳性分離直腸前壁與男性精囊腺、女性陰道后壁之間的間隙，確保Denonvillier筋膜的完整性，防止損傷前列腺或陰道后壁(圖3)，直視下切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，充分游離直腸，至腹膜返折處，將肛管及游離直腸外裹無菌手套扎緊并置入盆底，沖洗止血后于骶前留置引流管一根，關(guān)閉會(huì)陰部切口。腹部手術(shù)：調(diào)整患者體位為頭低足高仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，Trocar布局采用5孔法。步驟基本同截石位，直至腹膜返折處與會(huì)陰部會(huì)師(圖4)，于適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸及其系膜，取出標(biāo)本，在左下腹行近端乙狀結(jié)腸永久造口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹部及會(huì)陰部出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率；(2)術(shù)后標(biāo)本病理檢查情況：下緣距肛緣距離、腫瘤大小、分化程度、TNM分期、清掃淋巴結(jié)數(shù)量；(3)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后3 d臥床時(shí)視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛評分、首次下床活動(dòng)時(shí)間、結(jié)腸造口排氣時(shí)間、經(jīng)口半流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及環(huán)周切緣陽性數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(雙尾)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后標(biāo)本病理 折刀組術(shù)中會(huì)陰部出血量[(57.62±29.24)mL vs.(78.13±32.68)mL，P＜0.01]少于截石組；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹部出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤最大徑、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腫瘤分化程度、術(shù)后TNM分期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2、表 3。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 折刀組術(shù)后引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于截石組；兩組術(shù)后第1天、第2天、第3天臥床時(shí)VAS疼痛評分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、結(jié)腸造口排氣時(shí)間及經(jīng)口半流質(zhì)飲食時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

圖1 處理腸系膜下動(dòng)脈

圖2 分離骶前

圖3 游離直腸前壁后顯露前列腺及精囊腺

圖4 腹膜返折處與會(huì)陰部會(huì)師

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)會(huì)陰部出血量(mL)腹部出血量(mL)術(shù)中并發(fā)癥(n)腸穿孔 陰道壁損傷截石組 184.46±53.12 78.13±32.68 48.43±21.60 2 1折刀組 188.29±47.30 57.62±29.24 45.67±22.51 1 0 t值 1.624 4.465 1.589 -P值 0.146 ＜0.01 0.131 0.279

表3 兩組術(shù)后標(biāo)本病理檢查情況

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 折刀組與截石組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.17%(6/59)與20.75%(11/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.032)，且以會(huì)陰部切口并發(fā)癥為主，其中折刀組術(shù)后會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%(3/59)，低于截石位組的15.09%(8/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.018)，折刀組會(huì)陰部切口感染率(3.39%vs.11.32%，P＝0.027)低于截石位組；兩組會(huì)陰部切口裂開率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后腹部并發(fā)癥僅折刀組1例患者出現(xiàn)造口周圍皮下蜂窩織炎。兩組術(shù)后腸梗阻、肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生率及環(huán)周切緣陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5?；颊呔?jīng)保守治療后康復(fù)出院，無一例死亡。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌是我國常見的胃腸道惡性腫瘤之一，發(fā)病率較結(jié)腸癌高，約占60%，且以低位為主，占60%～75%[1]，自1908年Miles醫(yī)生提出APR，一度成為治療低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著外科技術(shù)及治療理念的進(jìn)步，尤其Heald等[3]于1982年提出全直腸系膜切除術(shù)后，APR逐漸被低位直腸前切除所取代，但仍有部分低位直腸癌患者由于腫瘤過大、骨盆狹小或直腸系膜肥厚等原因無法做到保肛與腫瘤R0切除，最終選擇接受APR[4]。APR通常采用截石位或折刀位，截石位被大多數(shù)醫(yī)生所采用，經(jīng)驗(yàn)成熟，但手術(shù)視野欠佳，并發(fā)癥較多；折刀位可較好地暴露術(shù)野，但應(yīng)用時(shí)間不長，術(shù)中需翻轉(zhuǎn)體位，增加不必要的時(shí)間消耗及潛在危險(xiǎn)因素。本文通過收集最近4年多在我院接受APR的低位直腸癌患者的臨床資料，比較兩種手術(shù)體位的近期臨床療效，了解哪種手術(shù)體位更適合APR。結(jié)果顯示，與截石組相比，折刀組術(shù)中會(huì)陰部出血量少，術(shù)后引流管拔除早，術(shù)后會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時(shí)間短；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腹部出血量、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后標(biāo)本病理檢查結(jié)果、術(shù)后3 d臥床時(shí)VAS疼痛評分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口半流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后結(jié)腸造口排氣時(shí)間及腹部切口并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

會(huì)陰部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，直腸位置深入盆腔，操作空間狹窄，手術(shù)難度大，以往外科醫(yī)生通常采用截石位行APR的會(huì)陰部操作，但存在術(shù)區(qū)難以暴露、視野欠佳、容易損傷血管神經(jīng)及周圍組織、止血困難等問題，且需花費(fèi)較長時(shí)間。折刀位時(shí)術(shù)者可直視下操作，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到最佳視野[5]，止血徹底，減少血液在術(shù)區(qū)積聚，使解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，減少對周圍組織的損傷。研究認(rèn)為，折刀位患者具有更低的術(shù)中腸穿孔及環(huán)周切緣陽性率[6]；Liu等[7]一項(xiàng)單中心回顧性研究表明，折刀位患者會(huì)陰部出血少，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間短。本研究結(jié)果顯示，折刀組術(shù)后會(huì)陰部出血量少于截石組，術(shù)后住院時(shí)間短，兩組腹部出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腸穿孔及環(huán)周切緣陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與鮑揚(yáng)等[8]的研究基本一致。折刀位的上述優(yōu)勢使得APR的會(huì)陰部操作難度下降，縮短了手術(shù)時(shí)間，雖然折刀位需重新調(diào)整體位，但花費(fèi)的時(shí)間并不多[9]，不會(huì)增加APR的整體手術(shù)時(shí)間。截石位術(shù)中無需轉(zhuǎn)換體位，腹部、會(huì)陰部手術(shù)可由兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，明顯縮短了整體手術(shù)時(shí)間，這是截石位的一大優(yōu)勢。

以往對影響會(huì)陰部切口愈合危險(xiǎn)因素的研究更側(cè)重于新輔助治療，認(rèn)為其能明顯增加會(huì)陰部切口并發(fā)癥[10-11]；也有研究認(rèn)為，會(huì)陰切口愈合不良與糖尿病、吸煙史、肥胖、營養(yǎng)狀況差等有關(guān)[12]；但均未將手術(shù)體位考慮其中。本研究中，折刀組術(shù)后會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率低于截石組，可認(rèn)為會(huì)陰部切口并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)體位存在一定關(guān)聯(lián)。Dinaux等[13]、Showalter等[12]的研究表明，折刀位組較截石位組具有更低的會(huì)陰部切口感染率與裂開率。這可能與折刀位行會(huì)陰部操作時(shí)更利于維持無菌環(huán)境及具有良好的手術(shù)視野有關(guān)[12]，無菌操作降低了術(shù)后會(huì)陰部切口感染率，良好的手術(shù)視野可減少會(huì)陰部出血量及血液積聚，并能更好地縫合會(huì)陰部切口，減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

APR通常先取折刀位行會(huì)陰部手術(shù)，后轉(zhuǎn)為平臥位行腹部手術(shù)，簡單易行，但由于不能先行腹腔探查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤無法切除等意外情況則不能及時(shí)中止手術(shù)；也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)將腹部手術(shù)放在首位，以免出現(xiàn)會(huì)陰部切除后發(fā)現(xiàn)無手術(shù)切除指征的情況，但會(huì)陰部手術(shù)期間會(huì)對新縫合的腹部切口及結(jié)腸造口造成壓迫，使微循環(huán)灌注及組織供氧減少，增加腹部切口感染率[14]。對于APR腹部、會(huì)陰部操作的先后順序并無統(tǒng)一認(rèn)識，外科醫(yī)生多遵循個(gè)人習(xí)慣，但不論采取何種順序，術(shù)前均應(yīng)了解腫瘤的大概位置及準(zhǔn)確的臨床分期，分期偏晚的患者，需先行腹部手術(shù)探查；仍有保肛機(jī)會(huì)的低位直腸癌患者，也應(yīng)先行腹部手術(shù)嘗試保肛，失敗后再改為折刀位行APR。行APR的腹部手術(shù)時(shí)，推薦優(yōu)先采用腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)方式，相關(guān)研究顯示，腹腔鏡較開腹手術(shù)具有腹部切口感染率低、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢[15]，而且能取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果[16-17]。本研究中112例APR腹部手術(shù)均在腹腔鏡下完成，僅折刀位1例患者術(shù)后發(fā)生造口周圍皮下蜂窩織炎。

總之，與截石位相比，折刀位具有更好的手術(shù)視野，止血確切，術(shù)后會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后康復(fù)更快，具有一定優(yōu)勢，可優(yōu)先采用。由于回顧性研究的局限性及樣本量限制，可能會(huì)使研究結(jié)果存在一定偏差，不同術(shù)者與機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果也不盡相同，仍需多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。