李晶晶， 陳康玉，徐 健，嚴(yán) 激，蘇 浩，安春生，楊冬妹

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是心血管治療學(xué)上的難題，心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)可顯著降低合并心臟不同步者的心衰住院率和病死率，得到歐洲、美國和我國急慢性心衰管理指南的I類推薦[1-3]。但無反應(yīng)問題一直困擾著臨床醫(yī)師，研究[4]表明心衰病程、病因、QRS時(shí)限、心房顫動(dòng)等多種因素影響著CRT療效。三尖瓣反流(tricuspid regurgitation, TR)可引發(fā)右心房增大和心房顫動(dòng)的出現(xiàn)，尤其是重度TR，嚴(yán)重?fù)p害心功能。對于符合CRT指征的心臟明顯擴(kuò)大患者，其本身即存在不同程度的TR，反流是否會(huì)對CRT療效產(chǎn)生影響，且右心室導(dǎo)線植入后亦可能影響反流的程度，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文通過前瞻性的隨訪研究，試圖探討TR和CRT的相互影響。

1 材料與方法

1.1病例資料連續(xù)選取2016年1～12月間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院擬行CRT植入的患者，符合如下條件：在優(yōu)化藥物治療的情況下，仍紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York heart association, NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級，QRS波時(shí)限≥130 ms，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractio, LVEF)≤35%。植入CRT以改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。術(shù)前評估患者的基線情況并記錄，包括性別、年齡、基礎(chǔ)心臟疾病類型、QRS時(shí)限、心臟結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、心功能分級和藥物應(yīng)用等情況。

1.2TR評價(jià)采用美國飛利浦公司IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，胸骨旁左室長軸與心尖四腔心切面的彩色多普勒血流圖像，取三個(gè)心動(dòng)周期，根據(jù)收縮末期三尖瓣最大反流束面積與右心房面積之比，將TR分為微量/無、輕度(反流束面積/心房面積<0.20)、中度(反流束面積/心房面積 0.20～0.45)和重度(反流束面積/心房面積>0.45)反流[5]。根據(jù)上述評價(jià)結(jié)果，將所有患者分為無或輕度反流組與中重度反流組。

1.3CRT植入經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，采用冠狀靜脈引導(dǎo)系統(tǒng)，定位冠狀竇開口，行冠狀靜脈造影，顯示心臟靜脈后，將左室起搏電極導(dǎo)線送至心臟靜脈的側(cè)支，測定左室起搏奪獲的最滿意參數(shù)后,再置入右房和右室電極導(dǎo)線，固定電極導(dǎo)線后連接脈沖發(fā)生器(Insync購自美國Medtronic公司，Epic+HF和Frontier購自美國St Jude公司)埋藏脈沖發(fā)生器于皮下囊袋中。

1.4臨床隨訪患者術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，術(shù)后6個(gè)月評估患者NYHA分級，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，評價(jià)TR情況、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)、LVEF和肺動(dòng)脈壓力。CRT有效定義為術(shù)后6個(gè)月LVESV縮小>15%。

2 結(jié)果

2.1TR對CRT療效的影響共入選符合指征的患者98例，成功手術(shù)患者97例，去除資料不全的患者5例，最終入選92例患者。92例患者根據(jù)TR的程度分為無或輕度反流組(n=59)和中重度反流組(n=33)?；€資料見表1，兩組在性別、年齡、心衰病程、NYHA分級、血肌酐水平、QRS時(shí)限、LVEDV、LVESV、LVEF和藥物應(yīng)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三尖瓣中重度反流組的肺動(dòng)脈收縮壓(systolic pulmonary artery pressure, SPAP)水平顯著高于無或輕度反流組。根據(jù)CRT療效標(biāo)準(zhǔn)，共有57例患者對CRT有反應(yīng)，有效率為62.0%，無或輕度TR組與中重度反流組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(72.9%vs42.4%,P<0.01)，如圖1所示。兩組在逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)方面有顯著差異，無或輕度反流組優(yōu)于中重度反流組，見表2。單因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、缺血性心肌病、心衰病程、血肌酐水平、QRS時(shí)限、SPAP和中重度TR是影響CRT療效的因素，但多因素結(jié)果僅納入心衰病因、QRS時(shí)限和中重度TR，見表3。

圖1 不同TR組患者CRT反應(yīng)率比較與中重度反流組比較：**P<0.01

表1 CRT患者基線資料比較

ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2 不同程度三尖瓣反流對CRT逆重構(gòu)的影響

表3 影響CRT療效單因素和多因素分析

2.2CRT起搏器植入對TR的影響CRT植入后6個(gè)月隨訪顯示，7例患者由無或輕度TR加重至中重度反流，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.9%vs43.5%, χ2=0.113,P=0.292)。7例患者中，3例為普通右心室導(dǎo)線，4例為除顫導(dǎo)線，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

TR是一種常見的臨床現(xiàn)象，普遍存在于健康人群和器質(zhì)性心臟病患者。目前為止的多項(xiàng)研究證實(shí)[6-8]，TR在慢性心衰患者中十分常見，但是其對預(yù)后價(jià)值的大樣本研究數(shù)量有限。2004年Nath et al[6]發(fā)表了一項(xiàng)回顧性的研究，該研究入選了5 223例患者，結(jié)果證實(shí)明顯的TR可增加心衰患者的死亡率，其預(yù)測價(jià)值獨(dú)立于 LVEF 和肺動(dòng)脈壓力。但因?yàn)槿狈颊叩呐R床特征資料及其合并癥情況，該研究結(jié)果受到一定的質(zhì)疑。Neuhold et al[7]入選了576例慢性心衰患者，進(jìn)行了為期 (5.8±4.2)年的前瞻性隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線伴重度反流者較無明顯反流者，遠(yuǎn)期1、3、5、7年存活率明顯較低 ，分別為43%、27%、19%、14%與 71%、58%、49%、43% (P<0.000 1)。當(dāng)納入TR與 LVEF兩者間關(guān)系分析后發(fā)現(xiàn)，TR與不利預(yù)后則明顯相關(guān)。Sadeghpour et al[8]的研究結(jié)論與之類似，重度TR嚴(yán)重影響心衰患者預(yù)后。

在進(jìn)展性心衰中，TR多數(shù)是功能性的，升高的左室舒張末期壓會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高，造成右心室的擴(kuò)大，進(jìn)而出現(xiàn)TR；而TR的出現(xiàn)，亦會(huì)使得右心室進(jìn)一步擴(kuò)大，擴(kuò)大的右心室使得三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，TR進(jìn)一步加重，以此形成惡行循環(huán)。上述機(jī)制使得嚴(yán)重的TR會(huì)直接影響心衰患者的預(yù)后。對于CRT患者，本研究亦得出了類似的結(jié)論，中重度TR是CRT無反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子。Abu Sham'a et al[9]共入選了193例CRT患者，根據(jù)TR情況，將患者分為無或輕度反流組和中重度反流組，雖然兩組的臨床療效類似，但超聲有效的比例有顯著差異(35%vs60%,P=0.01)，多因素分析表明中重度TR是超聲無反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子，而Grupper et al[10]的研究結(jié)果顯示，盡管基線TR對CRT臨床和超聲療效無明顯影響，但對預(yù)后有顯著影響。結(jié)果的差異與入選人群的基線特征、TR評價(jià)方式不同有一定相關(guān)，但結(jié)果均提示嚴(yán)重的TR影響CRT患者的預(yù)后。

導(dǎo)線介導(dǎo)的TR早已見諸文獻(xiàn)[11]報(bào)道，其發(fā)生率在25%～29%，遠(yuǎn)高于12%～13%的普通人群。其原因除導(dǎo)線的機(jī)械作用外，導(dǎo)線植入后可能會(huì)造成右心室機(jī)械不同步和房室不同步，從而造成新發(fā)或加重TR。根據(jù)發(fā)生機(jī)制的不同，導(dǎo)線介導(dǎo)的TR可在植入后即刻或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，亦可能在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年遠(yuǎn)期出現(xiàn)，且以后者更為多見。本文中導(dǎo)線植入后TR有加重的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析與患者隨訪時(shí)間偏短，僅為6個(gè)月有關(guān)。同時(shí)考慮到，CRT后心臟同步性的改善，可能改善TR，臨床表現(xiàn)為CRT后TR并未顯著增加[12]。此外，本研究中結(jié)果顯示導(dǎo)線類型與TR無關(guān)，這與Al-Bawardy et al[13]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，TR影響CRT療效，三尖瓣中重度反流是CRT無反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因素。CRT植入后6個(gè)月，TR并未顯著增加，且與右心室導(dǎo)線是否為除顫導(dǎo)線無關(guān)。但因?yàn)闃颖玖坑邢?，隨訪時(shí)間偏短，上述結(jié)果有待更大規(guī)模的臨床研究來進(jìn)一步明確。