苑仁祥，趙 卉，劉云峰，張 毅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的肺部疾病，是全球范圍內(nèi)致殘率和死亡率增加主要原因之一[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD患者住院及死亡的重要因素，而AECOPD易合并Ⅱ型呼吸衰竭，病死率高，預(yù)后差。無創(chuàng)通氣是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種有效方法[2]。但是試驗研究[3]證實無創(chuàng)通氣成功率為80%～85%，并非100%,一旦患者經(jīng)無創(chuàng)機(jī)械通氣初始治療失敗而接受補(bǔ)救有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，疾病致殘率、死亡率會增加。所以早期預(yù)測無創(chuàng)通氣治療的效果尤為重要。目前國內(nèi)外學(xué)者有將APACHEⅡ評分用于預(yù)測AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療效果，但少有將CAPS評分用于預(yù)測AECOPD患者無創(chuàng)通氣的報道[4]。該研究探討APACHEⅡ、CAPS評分是否可預(yù)測AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療效果，旨在為臨床的診療活動提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇2017年1月～2018年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的114例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭初始治療使用無創(chuàng)通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 通過患者肺功能結(jié)果及臨床癥狀明確診斷為COPD，近期出現(xiàn)咳嗽咳痰喘息等癥狀急性惡化，考慮為AECOPD的患者；② 患者血氣分析結(jié)果提示為Ⅱ型呼吸衰竭；③ 需無創(chuàng)通氣治療且接受無創(chuàng)通氣治療患者，無創(chuàng)通氣治療符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組2009年提出的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他臟器嚴(yán)重疾??；② 后續(xù)治療缺乏合作或其他非病情進(jìn)展原因放棄治療自動出院者；③ 臨床資料不完整。

表1 無創(chuàng)通氣成功組與失敗組兩種評分的比較

1.2研究方法回顧性分析114例患者的臨床資料，主要包括入院時主要診斷、性別、年齡、血壓、體溫、呼吸頻率、心率、意識狀態(tài)，無創(chuàng)通氣治療前血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及治療前和治療后2 h血氣指標(biāo)(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)。根據(jù)Knaus et al[5]制定的APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)及Wildman et al[6]制定的CAPS評分標(biāo)準(zhǔn)分別計算無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前APACHEⅡ評分及CAPS評分。根據(jù)患者無創(chuàng)通氣治療后是否需調(diào)整為有創(chuàng)通氣或需要有創(chuàng)通氣但放棄治療及死亡，將入選患者分為無創(chuàng)通氣成功組和失敗組。比較兩組APACHEⅡ評分及CAPS評分差異，分析兩種評分對無創(chuàng)通氣效果的預(yù)測價值。無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)下述任何一種情況時, 需給予氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣: ① 嚴(yán)重意識障礙，如昏睡、昏迷或譫妄；② 心跳或呼吸驟停；③ 呼吸抑制(RR<8次/min)或嚴(yán)重呼吸困難(RR>40次/min)；④ pH<7.20,且PaCO2進(jìn)行性上升；⑤ 危及生命的低氧血癥 (充分氧療條件PaO2<6.65 kPa)；⑥ 血流動力學(xué)不穩(wěn)定(心率<50次/min或收縮壓<9.33 kPa)，并對液體輸注和血管活性藥物無反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較共114例入組，男78例，女36例，年齡49～89(71.84±7.03)歲；其中成功組84例，男57例，女27例，平均年齡(71.24±7.30)歲；失敗組30例，男21例，女9例，平均年齡(73.53±5.99)歲；成功組和失敗組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2無創(chuàng)通氣成功組與失敗組APACHEⅡ、CAPS評分的比較成功組與失敗組分別對照研究APACHEⅡ評分和CAPS評分的結(jié)果顯示：成功組的APACHEⅡ評分和CAPS評分明顯低于失敗組(P<0.01)，見表1；且分值升高，提示治療失敗可能性越大(P<0.05)，見表2。

表2 不同分值時患者治療效果比較(n)

2.3兩種評分預(yù)測AECOPD無創(chuàng)通氣療效的ROC曲線分析兩種評分預(yù)測AECOPD無創(chuàng)通氣療效的ROC曲線分析顯示APACHEⅡ評分AUC為0.93(P<0.01)，CAPS評分的AUC為0.95(P<0.01)，對兩者曲線下面積進(jìn)行Z檢驗，Z=0.59，P=0.55，兩者曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3、圖1。

表3 兩種評分ROC曲線下面積

圖1 兩種評分預(yù)測AECOPD無創(chuàng)通氣療效的ROC曲線

2.4APACHEⅡ評分和CAPS評分判定無創(chuàng)通氣療效的臨界點通過MedCalc 18.2分析APACHEⅡ評分和CAPS評分的ROC曲線，確定其判定無創(chuàng)通氣的臨界點：APACHEⅡ評分>21分，其敏感性為80%，特異性為95%；CAPS評分>25分，其敏感性為93%，特異性為82%。

3 討論

AECOPD患者機(jī)械通氣時機(jī)的選擇一直為臨床治療的難題，也是臨床研究的熱點，我國《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識》[4]中指出某一時間點上明確判斷是否適合無創(chuàng)通氣治療通常是困難的，因此，臨床上多采用“試驗治療—觀察反應(yīng)”的方法，但往往會造成病情治療延誤而加重，故提前預(yù)測無創(chuàng)通氣療效至關(guān)重要，各種預(yù)測評估方法也多有應(yīng)用，如APACHEⅡ評分、GLS評分等，但仍有缺少大樣本多中心研究證實，其中APACHEⅡ評分是常用的一種評分量表[7]。

APACHEⅡ評分是Knaus et al[5]于1985提出，包括年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學(xué)評分三部分，分?jǐn)?shù)為0～71分，其分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險越大，是目前國際上應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病評分系統(tǒng)。目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識是，APACHEⅡ能夠作為早期評估無創(chuàng)通氣治療有無效果的指標(biāo)，其分值越高，無創(chuàng)失敗風(fēng)險越大[8]，本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣成功組與失敗組APACHEⅡ評分存在顯著差異，其分值越高，無創(chuàng)通氣治療失敗率越高，通過ROC曲線分析結(jié)果顯示當(dāng)APACHEⅡ評分>21分時，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣效果差，反之則大多數(shù)具有良好效果，這與侯嘉 等研究[9]類似。

CAPS評分是臨床上專門對COPD疾病與支氣管哮喘制作的評分系統(tǒng)，2007年由Wildman et al[6]提出，它是通過對不同生理指標(biāo)變化程度和預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行分析，從而得出的疾病危重程度與預(yù)后相關(guān)的生理指標(biāo)，包括心率、平均動脈壓、pH值、尿素氮、肌酐、血清鈉、白蛋白、白細(xì)胞8項，更具有科學(xué)性，比非特異性的APACHE評分系統(tǒng)更具針對性，并且CAPS評分相對于APACHEⅡ的12項生理參數(shù)及年齡、慢性健康評分等來說更加簡單客觀，不易受主觀因素干擾，臨床易快速獲得，更有利于臨床過程中的使用，提高了依從性。各項研究均顯示其水平越高，表明患者的預(yù)后越差，能客觀地量化評估AECOPD患者病情危重程度，較好地預(yù)測患者的預(yù)后，研究報道CAPS評分對AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情評估預(yù)后效果優(yōu)于APACHEⅡ評分[10]。而近幾年逐漸將APACHEⅡ評分引入無創(chuàng)通氣治療效果預(yù)測，并取得了良好效果，而CAPS評分欠缺此方面研究，故本研究將CAPS評分用于預(yù)測AECOPD患者無創(chuàng)通氣的療效，判斷CAPS評分對于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療預(yù)測價值。結(jié)果顯示，無創(chuàng)治療成功及失敗組CAPS評分有顯著差異，其分值越高，失敗風(fēng)險越高，這與CAPS評分越高，患者病情相對更加危重、預(yù)后更差的評估是一致的。并通過ROC曲線分析顯示APACHEⅡ評分及CAPS評分曲線下面積均在0.9以上，兩組評分對無創(chuàng)通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者結(jié)局的預(yù)測均有較好的預(yù)測價值，且二者之間無明顯優(yōu)劣。同時亦尋找到較好的關(guān)鍵點，當(dāng)CAPS評分分值>25分時，患者經(jīng)無創(chuàng)通氣治療有很大概率失敗，建議可立即采用有創(chuàng)通氣，而不要試圖嘗試無創(chuàng)通氣、觀察患者后續(xù)治療效果而再調(diào)整治療方案，進(jìn)一步貽誤患者的病情，進(jìn)一步降低綜合治療效果，危及患者生命。而當(dāng)其≤25分時，應(yīng)積極應(yīng)用無創(chuàng)通氣，此時患者可獲得良好的無創(chuàng)通氣治療效果，避免出現(xiàn)因有創(chuàng)通氣而造成氣道醫(yī)源性損傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等有創(chuàng)通氣嚴(yán)重并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力及治療痛苦。

綜上所述，APACHEⅡ評分、CAPS評分對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療效果有較好的預(yù)測價值，有助于臨床早期判斷無創(chuàng)通氣療效，減少臨床治療延誤，值得臨床推廣應(yīng)用。