李玉金 祝平 管波 何偉 王術(shù)茂

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，在我國中老年人中具有較高的發(fā)病率，起病急，致殘及致死率高，預(yù)后多不佳。其發(fā)病是由于長期高血壓導(dǎo)致局部腦血管破裂形成占位性血腫對周圍腦組織及血管造成損害，因此，臨床治療的關(guān)鍵在于早期清除血腫，減少繼發(fā)性水腫，降低顱內(nèi)壓，解除對腦組織的壓迫，從而促進腦神經(jīng)功能的早期修復(fù)。隨著微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術(shù)在腦部占位性病變中應(yīng)用廣泛，獲得了較為確切的療效[1]。本研究進一步分析神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月—2018年10月在我院神經(jīng)外科治療的240例高血壓腦出血患者隨機分為兩組。觀察組120例，男67例，女53例，年齡42～78歲，平均年齡（62.4±8.7）歲，出血量在（49±6）mL，GCS評分在5～11分，平均（7.47±1.32）分，基底節(jié)區(qū)出血54例、腦葉出血33例、小腦出血22例、出血破入腦室11例；對照組120例，男65例，女55例，年齡43～79歲，平均年齡（62.9±9.2）歲，出血量在（50±7）mL，GCS評分在5～10分，平均（7.41±1.35）分，基底節(jié)區(qū)出血54例、腦葉出血34例、小腦出血21例、出血破入腦室11例；所有患者均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意，自愿加入研究；排除腦外傷、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形所致腦出血、凝血功能障礙者；比較兩組患者的年齡、性別、腦出血部位、出血量及GCS評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術(shù)，行氣管插管全麻，使用30°或0°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國STORZ公司生產(chǎn)），術(shù)前CT定位確定鉆顱點和手術(shù)入路，以血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處為宜，縱行切開頭皮3～4 cm，鉆取直徑約3 cm的骨瓣，“X”形切開硬腦膜并懸吊，注意避開重要血管及腦功能區(qū)，穿刺定位血腫腔，切開皮層約1 cm，直達血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下用顯微吸引器進入血腫深部抽吸血腫，遇到活動性出血給予電凝止血，覆蓋少量明膠海綿，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣；血腫破入腦室者，視情況行腰大池引流或腰穿，促進腦脊液的充分引流[2]。對照組采用常規(guī)開顱手術(shù)，在顳部或額顳部行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣開顱，弧形剪開硬腦膜，定位血腫并穿刺，切開皮層約2 cm，直達血腫腔，吸除血腫，對活動性出血行電凝止血，縫合硬腦膜，骨瓣減壓，留置硬膜外引流管，縫合頭皮；對于血腫破入腦室者，引流管置于腦室內(nèi)，引流3～5 d[3]。兩組術(shù)后均給予規(guī)范控制血壓治療，并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后復(fù)查CT，檢測殘余血腫量，計算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%；記錄兩組的手術(shù)時間、骨瓣直徑、住院時間；采用日常生活能力量表（ADL）評估術(shù)后生活質(zhì)量情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，以率（%）表示，計量資料用t檢驗，用（±s）表示，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除效果比較

觀察組術(shù)后殘余血腫量明顯少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、骨瓣直徑、住院時間明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

表2 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較（ ±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 骨瓣直徑（cm） 住院時間（d）觀察組 120 66．7±10．8 3．3±0．5 11．8±3．1對照組 120 143．6±21．4 11．6±1．4 18．3±4．2 t值 - 4．177 4．074 4．611 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.3 兩組患者術(shù)后ADL及死亡率比較

觀察組術(shù)ADLⅠ～Ⅱ級率明顯高于對照組，而ADL Ⅲ～Ⅳ級率、死亡率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ADL及死亡率比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血起病急、病情進展迅速、預(yù)后較差，導(dǎo)致腦組織損傷的主要原因是腦出血引發(fā)的腦血腫及繼發(fā)腦水腫，因此早期手術(shù)解除腦組織壓迫是治療的關(guān)鍵。常規(guī)開顱手術(shù)以大骨瓣開顱后行去骨瓣減壓術(shù)，能夠在直視下清除血腫，充分減壓，達到改善腦組織功能的效果，但這類手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，容易引起嚴(yán)重腦組織水腫反應(yīng)，反而不利于術(shù)后腦部血管功能的恢復(fù)，且創(chuàng)傷大，患者耐受性不佳，臨床使用受限[5-6]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療是近年來新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，充分利用神經(jīng)內(nèi)鏡提供的廣闊視野，能徹底清除血腫，且切口小，手術(shù)操作時間明顯縮短，能有效抑制各種繼發(fā)性生理病理損害的發(fā)生，不增強再灌注損傷、物理損害和術(shù)后感染幾率，有利于達到快速、有效、安全的手術(shù)效果[7-9]。

總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱手術(shù)的優(yōu)勢：操作性強、視野廣闊、深部結(jié)構(gòu)的暴露和觀察效果好，血腫清除徹底；創(chuàng)傷小，出血少，對腦組織牽拉少，腦功能區(qū)損傷小，且大多患者無需留置引流管，進一步降低了術(shù)后感染的風(fēng)險；手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，利于早期的康復(fù)活動，提升了恢復(fù)效果[10-14]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床效果確切，血腫清除率高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，利于提升術(shù)后生活質(zhì)量。

表1 兩組患者血腫清除效果比較（ ±s）

表1 兩組患者血腫清除效果比較（ ±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前血腫量（mL） 術(shù)后殘余血腫量（mL） 血腫清除率（%）觀察組 120 49．8±6．4 3．3±2．1 93．37±3．28對照組 120 49．1±6．2 10．2±3．6 79．23±5．62 t值 - 0．861 4．066 5．215 P值 - ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05