朱栩宏，呂建龍，李亞先

（新疆阿克蘇地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,新疆 阿克蘇 843000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是骨科常見病，也是導致老年人腰腿痛的主要疾病，對于長期保守治療無效、腰腿痛反復發(fā)作者，手術是首選的治療方案[1]。微創(chuàng)手術以后路椎間盤鏡技術（mico-Endoscopy Discectomy,MED）和經(jīng)皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）為代表，目前已有較多學者證實，上述兩種術式均可取得與開放手術相似的臨床療效[2-3]，但關于MED和PTED的療效對比，則少見相關報道。為此，本研究收集了我科2013-02-2015-09行微創(chuàng)手術治療的97例LDH患者臨床資料（PTED技術51例、MED技術46例），現(xiàn)進行分組對比研究，以期為同道們提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 97例患者均為經(jīng)嚴格保守治療失敗的LDH患者，依據(jù)其微創(chuàng)手術方案的不同，分為兩組：PTED組51例，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療；MED組46例，均采用后路椎間盤鏡手術治療。PTED組中，男29例，女22例；年齡 38-59歲，平均（44.2±6.1）歲；病程7-31個月，平均（14.2±5.1）個月；突出節(jié)段：L4-531例，L5-S120例。MED組中，男26例，女20例；年齡41-63歲，平均（45.1±5.7）歲；病程 10-36個月，平均（15.1±6.7）個月；突出節(jié)段：L4-527 例，L5-S119例。兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等基礎數(shù)據(jù)對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法 PTED組：患者行局麻，取俯臥或側(cè)臥位，經(jīng)C臂機透視確認手術節(jié)段并進行體表標記，于棘突中線旁開12-14 cm進針，針尖朝向椎間盤纖維環(huán)的外緣，沿關節(jié)突下刺入椎間盤內(nèi)，行椎間盤造影后，插入導絲，退出穿刺針。于穿刺點作0.8 cm切口，沿導絲插入逐級擴張管，以環(huán)鉆將小關節(jié)突增生骨質(zhì)和部分上關節(jié)突去除，擴大椎間孔，建立工作套管。置入椎間孔鏡并連接光源，將藍染和突出的髓核組織以髓核鉗取出干凈，待神經(jīng)根良好暴露后，以射頻消融進行止血，并將肉芽組織和髓核碎片進行處理，對纖維環(huán)開口處予以皺縮成形。待神經(jīng)根減壓徹底，硬膜搏動恢復正常后，向椎間孔內(nèi)注入7 mg左右的復方倍他米松進行封閉。術后拔出工作套管，縫合切口。典型病例見圖1。

MED組：采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機透視確定目標間隙后，于后正中旁開1 cm處，將定位針穿刺進入椎間隙，并作1.5 cm的縱切口，插入逐級擴張管，建立工作通道。顯露突出節(jié)段的椎板間隙，并剝離其上位椎板下緣的黃韌帶附著點，將部分椎板咬除完成開窗，并咬除黃韌帶，待神經(jīng)根與硬膜顯示清晰，降之牽開以顯露椎間盤組織。以尖刀切開纖維環(huán)，將突出的髓核組織鉗取干凈。再次探查椎管或神經(jīng)根管有狹窄者，將神經(jīng)根管及側(cè)隱窩予以潛式減壓擴大處理。以電凝及明膠海綿進行止血處理。術后拔出工作套管，縫合切口。

1.3 術后處理 所有患者均于術后1-2 d予以抗生素靜脈滴注預防感染，并常規(guī)脫水和應用激素。其中MED組患者術后3 d可在腰圍保護下下地活動，且出院后需持續(xù)佩戴6-8周；PTED組術后次日即可在腰圍保護下下地活動，并開展功能鍛煉，出院后需持續(xù)佩戴4-6周。

圖1 L5-S1椎間盤突出患者影像學圖片。a:術前MRI；b:工作套管置入理想位置；c:術中見髓核組織壓迫神經(jīng)根；d:術后3個月MRI

1.4 療效評價 所有患者術后均獲隨訪17-24個月，平均21.3個月。比較兩組患者的以下指標：①切口長度、手術時間、術中出血量等手術指標；②術前、術后7 d和末次隨訪時的VAS評分；③術后1年時，采用Macnab標準進行療效評價。優(yōu)：臨床癥狀消失，恢復到正常工作和生活；良：術后殘留輕微癥狀，活動有輕度受限，但不影響生活及工作；可：其癥狀有明顯緩解，但有活動受限，對工作與生活有所影響；差：其治療后無明顯改善，或有加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。④手術并發(fā)癥和隨訪期間的復發(fā)情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理 本組所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料符合正態(tài)分布者，采用t檢驗進行對比；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者均順利完成手術，無一例中途改行其他手術者。其中MED組有2例術后出現(xiàn)切口脂肪液化，予以加強局部換藥后切口順利愈合；神經(jīng)根損傷1例，予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物干預后3個月明顯好轉(zhuǎn)。與MED組相比，PTED組的切口長度較小，術中出血量較少，但手術時間較長，上述組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組LDH患者的手術情況比較

2.2 療效比較 所有患者術后均獲隨訪17-24個月，平均21.3個月。與術前相比，兩組患者術后7 d和末次隨訪時的VAS評分均顯著降低（P<0.05）；組間相比，術前、術后均未見統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。兩組術后1年的MacNab療效比較，PTED組的優(yōu)良率為88.2%，較MED的91.3%為低，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組LDH患者VAS評分比較

2.3 術后復發(fā)情況

截至末次隨訪時，PTED組有5例腰腿痛再次發(fā)作，經(jīng)MRI檢查證實為原手術節(jié)段椎間盤再次突出，復發(fā)率為9.8%（均改行MED手術后康復）；MED組無一例復發(fā)現(xiàn)象。組間復發(fā)率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

MED技術雖然體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢，但對脊柱的骨性結構和后方張力帶結構仍有破壞（需咬除部分椎板及黃韌帶以實現(xiàn)開窗），微創(chuàng)效果有限，甚至部分患者術后仍殘留有腰背痛現(xiàn)象[4]。而與PTED技術相比，MED的手術操作與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除操作相似，術中較少使用特殊器械，學習曲線較短，手術費用亦較低。另外，MED技術是通過后路手術，對中央型突出和點式突出等絕大多數(shù)類型LDH均適用。而PTED技術是通過后外側(cè)入路，通過環(huán)鉆對小關節(jié)突進行打磨、擴大椎間孔以建立工作通道。由于摒棄了傳統(tǒng)的后路術式，故避免了對椎板、黃韌帶等結構的破壞，且其切口僅0.8 cm左右，出血量更少，相較MED技術進一步減輕了手術創(chuàng)傷[5]。

目前，上述兩種微創(chuàng)術式治療LDH的臨床報道較多，對于其療效普遍持肯定態(tài)度[6]。但多數(shù)文獻僅是單一術式的回顧性分析，或與傳統(tǒng)開放術式進行對比分析，而關于PTED與MED術式的療效對比則少見文獻報道。本文中，我們對2013-02-2015-09行微創(chuàng)手術治療的97例LDH患者（PTED技術51例、MED技術46例）進行療效對比，PTED組患者的切口長度更短、術中出血量更少，但手術時間顯著長于MED組（P<0.05），說明PTED手術的創(chuàng)傷更小，但因孔鏡技術的操作較復雜，因此手術時間有所延長。兩組手術后7 d和末次隨訪時，VAS評分均較術前顯著降低（P<0.05），而組間比較未見統(tǒng)計學差異（P>0.05）；且術后 1年時，MED 組的優(yōu)良率為91.3%，雖稍高于PTED組的88.2%，但亦無顯著差異（P>0.05），說明兩種術式在腰腿痛的改善效果相近。

但截止末次隨訪時，PTED組有5例LDH再次復發(fā)，復發(fā)率達到9.8%。我們分析PTED手術后復發(fā)的原因，認為可能與以下方面有關：①PTED僅將突出的髓核組織摘除，椎間盤內(nèi)尚殘留大量髓核組織，術后可經(jīng)纖維環(huán)瘢痕薄弱處再次擠出；②孔鏡受到工作通道限制，對于手術器械未觸及部位的髓核難以取出，可能導致髓核殘留[7]；③對于髓核向上脫出游離者，髓核不易被發(fā)現(xiàn)，也是復發(fā)的一種原因。為此，在PTED術前應仔細研讀CT、MRI等影像學資料，制定合理的手術操作方案；術中應盡量多角度變換工作通道的位置，仔細探查是否有隱藏的髓核碎屑殘留，并于髓核摘除干凈后，利用射頻電極對纖維環(huán)破口進行皺縮成形修復。

綜上所述，PTED和MED手術治療LDH均可取得良好療效，與MED手術相比，PTED更有微創(chuàng)優(yōu)勢，但術后有一定的復發(fā)率，臨床應嚴格掌握其手術適應證，酌情選擇合理的手術方案。