朱鑫

（商丘市第一人民醫(yī)院脊柱外科，河南 商丘 476100）

脊柱疾病患者行手術治療時，術者最關注的問題是保證患者脊髓功能可保持良好完整性，防止器械、個人操作導致受術者脊髓、神經(jīng)遭受損傷[1]，甚至術后出現(xiàn)癱瘓，嚴重影響其生存質(zhì)量等問題。因此，對患者行脊柱手術時，保證手術操作的安全性極為重要。本次研究主要探討在行脊柱手術時，實施皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）監(jiān)護的作用及價值，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取68例于2016-02-2017-03在我院接受脊柱手術治療的脊柱疾病患者，根據(jù)術中是否行CSEP監(jiān)護分為對照組和觀察組各34例。納入標準：臨床資料完整且有效者，符合脊柱疾病診斷標準者，且經(jīng)CT掃描或MRI檢查得到證實者，無脊柱手術禁忌證。排除標準：有嚴重心、肺、肝、腎功能不全者，合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組術中未行CSEP監(jiān)護，觀察組行監(jiān)護。監(jiān)護儀器設備為上海海神NDI-200P+型誘發(fā)電位儀，表面刺激電極。行頸椎、胸椎手術時，分別實施上肢、下肢SEP檢測。以國際腦電圖學會制定的10/20系統(tǒng)[2]作為根據(jù)，檢測時，記錄電極放置處為C3、C4兩點即CZ后2 cm位置，將參考電極放置于FPZ點。行頸椎、胸椎手術時，刺激電極分別放置于患者雙側(cè)腕部正中神經(jīng)、雙側(cè)下肢脛后神經(jīng)。選用方波刺激，電流強度控制在8～30 mA范圍內(nèi)，將使患者足趾或手指出現(xiàn)微動為標準[3]，選擇刺激強度。在監(jiān)護整個過程中需保持恒定的刺激強度，刺激頻率在4.1～5.7范圍內(nèi)，脈寬為0.2～0.3 ms，疊加次數(shù)為100次。分別于麻醉完成但尚未將皮膚切開前、暴露到椎板時實施CSEP參數(shù)值監(jiān)測。手術操作過程中行連續(xù)CSEP監(jiān)護，對CSEP信號進行詳細記錄。

1.3 觀測指標及評價標準

觀測內(nèi)容主要為雙側(cè)CSEP潛伏期、CSEP波幅值，上、下肢觀測分別為N20、P40；監(jiān)測基準為可能損傷脊髓，或損傷神經(jīng)根操作前最后記錄獲取的CSEP參數(shù)值。CSEP異常標準：波幅值下降50%，CSEP潛伏期延長超過10%[4]。排除麻醉及患者體溫、血壓、體位等因素對CSEP產(chǎn)生的影響，將該標準為手術操作的“報警”閾值。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析；計數(shù)、計量資料分別使用“%”、“±s”表示，比較分別行 x2、t檢驗；以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

在患者性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較方面，2組差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 CSEP監(jiān)護結果

CSEP監(jiān)護顯示，觀察組19例（55.89%）患者在術前、術中、術后，波形均未出現(xiàn)明顯性變化。15例（44.12%）患者術中波幅出現(xiàn)明顯變化。其中，12例在行胸腰椎骨折撐開復位操作時，CSEP波幅顯著下降，且撐開程度越大，CSEP波幅下降程度越大，差異對比有顯著性（P＜0.05），見表2。

1例患者于接受椎板切除減壓處理時，監(jiān)測到的CSEP波幅下降程度較為明顯，同時CSEP潛伏期有明顯延長，手術醫(yī)師觀察到CSEP變化后，立即選用其他減壓方式，10 min后CSEP波幅有明顯上升；1例患者接受胸11椎體腫瘤切除時，當血壓水平約為12.00/8.00 kPa時，CSEP波幅出現(xiàn)明顯下降，潛伏期明顯延長，術者停止手術操作10 min之后，波形未見明顯升高，待患者血壓水平升高后，CSEP波幅逐漸恢復至正常水平；1例患者在行腫瘤切除時，CSEP有明顯下降，術者立即停止手術操作，過10 min后，CSEP波幅逐漸恢復正常，術者按計劃繼續(xù)實施相關手術處理。

表1 2組患者一般資料比較

表2 骨折撐開幅度與CSEP變化關系

2.2 組間不良反應比較

術后，觀察組無患者出現(xiàn)脊髓功能、神經(jīng)根損傷，1例存在本體感覺異常，術后48h恢復正常，該組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（x2=4.746，P＜0.05），詳見表3。

表3 2組患者術后不良反應比較[n(%)]

3 討論

喚醒試驗、體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護為現(xiàn)階段在行脊柱手術中使用最普遍的監(jiān)護方法。但與喚醒試驗對比，實施皮層體感誘發(fā)電位監(jiān)護，可直接反映麻醉狀態(tài)神經(jīng)功能狀況，因此能夠更加及時地了解神經(jīng)損傷早期發(fā)生情況；其次，與喚醒試驗比較CSEP具有非侵入性，具有良好重復性等特點，對術中脊髓損傷的預防具有重要意義。CSEP技術應用過程中，通過刺激感覺系統(tǒng)中任意一個點，通過該刺激使感覺傳導通路有電活動產(chǎn)生，該感覺沖動經(jīng)脊髓后索即薄束、楔束進行傳導。脊髓前角感覺區(qū)與脊髓感覺區(qū)距離很近，在行手術操作時，脊髓遭受刺激或牽拉時，均可通過CSEP的變化反映出來，使術者能夠更加準確地對脊髓損傷程度進行判斷，進而可及時行針對性措施，這也是將CSEP技術應用于脊柱手術中監(jiān)護的一個重要目的[5]。

本研究對34例觀察組患者行CSEP監(jiān)護發(fā)現(xiàn)，在對12例患者行骨折撐開操作時，監(jiān)測到的CSEP潛伏期明顯延長，波幅明顯降低。CSEP變化后，術者立即停止手術操作，查找導致CSEP產(chǎn)生變化的原因。CSEP下降原因可能為：手術操作過程中，術者為了能夠獲得更滿意的復位效果，撐開的程度過大，導致神經(jīng)或脊髓遭受牽拉，將撐開幅度縮小后，CSEP波幅在5 min后明顯下降。結果表明，CSEP在脊髓損傷的反映上，表現(xiàn)出極高的靈敏度。在行椎板切除減壓時，有1例患者CSEP波幅下降明顯，術者改變減壓方式，行相關處理10 min后，CSEP波幅明顯上升。行胸椎管狹窄減壓術時，術中實施的輕微動作均可導致脊髓損傷發(fā)生，且術后較易引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥[6]。因此，在術中行CSEP監(jiān)護時，術者必須保證操作動作的輕柔，保證CSEP不會出現(xiàn)明顯降低，保證手術安全。研究中，有1例下頸椎硬膜下髓外腫瘤患者在接受腫瘤切除治療時，CSEP顯著下降，下降幅度高達50%，術者停止操作后10 min，波幅逐漸上升，將腫瘤整個切除的操作計劃改為分塊切除。在手術過程中，實施腫瘤充分分離時，脊髓會受到一定刺激或牽拉，術后較易引發(fā)脊髓功能障礙。頸髓為一個具有特殊性的部位，保持脊髓功能完整直接關系到手術治療成敗。術中實施CSEP監(jiān)護，可更加及時、直觀了解到異常電生理發(fā)生的變化，使早期脊髓功能損傷能夠及時被發(fā)現(xiàn)，指導術者及時行有效處理，最大限度降低脊髓損傷，提高手術操作的安全性[7]。但是在手術實施過程中，諸多生理、物理、電學因素均會對CSEP的可靠性產(chǎn)生一定影響。為了防止這些因素的干擾，保證CSEP監(jiān)護的穩(wěn)定性和可靠性，行脊柱手術治療時，需選擇合理的麻醉方式及誘發(fā)電位監(jiān)護基準。