周健平，郭 力，付 佳，伏 鑫

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033）

老年人的急腹癥較為常見，文獻(xiàn)[1]報(bào)道，急性膽囊炎膽石癥在老年人急腹癥中的發(fā)病率最高。由于老年人常合并高血壓、糖尿病、冠心病、肝腎功能不全等疾病，增加了治療難度，提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和死亡率[2]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）是一種新興的微創(chuàng)診療方法，因其痛苦小、恢復(fù)快、安全、有效等特點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于老年急性膽囊炎的治療中[3]。而積極有效的臨床護(hù)理在治療過程中起著重要的作用，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科在2017年7月－2018年1月行PTGD的老年急性膽囊炎患者共計(jì)94例，年齡58～84歲，平均71歲；其中男性50例，女性44例；結(jié)石性膽囊炎90例，非結(jié)石性膽囊炎4例；其中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高87例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱82例，右上腹壓痛、絞痛92例，惡心、嘔吐等消化癥狀43例。所有患者完善相關(guān)檢查。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備和方法 1）設(shè)備：采用SIEMENS ACUSONS 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，配置PVT-375BT凸陣探頭（3.5 MHz），中國(guó)臺(tái)灣邦特生物科技股份公司生產(chǎn)的一次性使用引流導(dǎo)管（8Fr 30 cm）。2）方法：患者取仰臥位，術(shù)前彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，選擇最佳穿刺點(diǎn)、確定穿刺路徑。穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)強(qiáng)力碘消毒，鋪無菌巾單。以利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，局麻生效后，超聲引導(dǎo)下以18G-PTC針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，穿刺針沿預(yù)訂針道順利進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，引出膽汁，植入導(dǎo)絲，置入引流管，確認(rèn)引流通暢。復(fù)查彩超確認(rèn)引流管位置良好，皮膚縫合固定，消毒穿刺點(diǎn)，包扎，術(shù)畢。置管成功后連接引流袋，留取引流液并送檢。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前宣教 護(hù)士首先協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，評(píng)估患者生命體征。其次對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前講解、心理疏導(dǎo)。讓患者及家屬了解此次治療的目的，并告知可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，使患者及家屬充分考慮和理解，之后引領(lǐng)患者進(jìn)入等候區(qū)。

1.3.2 用物準(zhǔn)備 協(xié)助配齊操作物品，包括：一次性使用引流導(dǎo)管（豬尾巴引流導(dǎo)管組），一次性接頭，一次性引流袋，固定器，紗布等。核對(duì)患者姓名，性別，年齡，填寫檢查/治療護(hù)理記錄單。

1.3.3 術(shù)中配合 引領(lǐng)患者進(jìn)入治療室，建立靜脈通路，協(xié)助患者取正確體位。協(xié)助術(shù)者消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，配合醫(yī)師接遞物品，協(xié)助完成手術(shù)。術(shù)中對(duì)操作過程進(jìn)行簡(jiǎn)單講解，使患者充分理解治療的目的，以緩解患者的緊張情緒。協(xié)助患者按要求進(jìn)行呼吸、體位的調(diào)整，便于術(shù)者操作。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 置管成功后，連接引流袋，保持引流袋低于穿刺點(diǎn)；妥善固定引流管，注意避免劇烈活動(dòng)及牽拉引流管，預(yù)防引流管脫落；術(shù)后注意持續(xù)觀察及記錄引流液的量及顏色，若引流液明顯減少懷疑引流不暢，可給予少量生理鹽水沖洗引流管，若引流液顏色突變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；術(shù)后給予抗感染對(duì)癥治療；如出現(xiàn)發(fā)熱，可給予物理降溫，減輕發(fā)熱癥狀；每天消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，預(yù)防感染。

1.3.5 出院宣教 告知患者及家屬引流管的護(hù)理要點(diǎn)。注意引流管的常規(guī)護(hù)理及引流液觀察，防止感染，每天更換一次引流袋，避免牽拉引流管以防脫出。出院后飲食以清淡為主，禁食油膩、辛辣食物。同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)囑咐患者或家屬每周定期到門診隨訪。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、引流不暢或不慎脫出等情況時(shí)，應(yīng)立即復(fù)診[4]。

1.3.6 心理指導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理是確保診療成功的重要保障，要給予及時(shí)的心理安慰，傾聽患者的想法，盡快與患者建立良好的關(guān)系[5]。它貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程，術(shù)前要讓患者放松心態(tài)，減輕患者對(duì)穿刺的恐懼心理；術(shù)中實(shí)時(shí)安慰患者，減輕患者恐懼、焦慮心理，更好的配合手術(shù)；術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)該充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，對(duì)待患者應(yīng)該一視同仁，排除患者不良情緒，及時(shí)告知患者手術(shù)的效果，使患者能夠積極配合后續(xù)的治療。

2 結(jié)果

2.1 近期治療結(jié)果 94例患者均一次置管成功，一次性成功率為100%。所有患者臨床癥狀于24～36 h明顯緩解，1周內(nèi)體溫降至正常，白細(xì)胞數(shù)逐漸恢復(fù)正常，具體情況詳見表1。

表1 PTGD的近期治療結(jié)果 例

2.2 遠(yuǎn)期治療結(jié)果 90例結(jié)石性膽囊炎患者中71例擇期進(jìn)行膽囊切除術(shù)，19例行長(zhǎng)期置管引流術(shù)；4例非結(jié)石性膽囊炎患者膽囊置管引流3～5周后臨床癥狀明顯改善，閉管2周后無不適癥狀，復(fù)查彩超顯示膽道系統(tǒng)無擴(kuò)張后拔管。

2.3 并發(fā)癥 94例患者均未出現(xiàn)出血、膽汁瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院期間2例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫疼痛，3例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)引流管移位脫落；出院2周內(nèi)7例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫疼痛，10例患者出現(xiàn)引流不暢，6例出現(xiàn)引流管移位脫落，行加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)、調(diào)整沖洗引流管、再次置管等處置；出院2周后3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫疼痛，4例出現(xiàn)引流不暢，3例出現(xiàn)引流管移位脫落。詳細(xì)情況見表2。

表2 PTGD置管后并發(fā)癥 例

3 討論

圍手術(shù)期護(hù)理在超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù)治療老年急性膽囊炎中具有重要作用。術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理、術(shù)中病情觀察和指導(dǎo)患者配合醫(yī)師、術(shù)后全面細(xì)致的護(hù)理均有助于提高手術(shù)的療效、減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者的康復(fù)[6]。

術(shù)前宣教應(yīng)該排除禁忌癥。包括：1）最近服用過抗凝藥物，應(yīng)停服抗凝藥物一周后再考慮穿刺。2）血壓過高則應(yīng)服用降壓藥物至血壓平穩(wěn)后進(jìn)行。3）患者的腹痛加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療，保證術(shù)前患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)[7]。由于老年人常合并其他疾病，術(shù)前護(hù)理人員需陪同患者一起等候。

術(shù)中護(hù)理人員配合醫(yī)師的同時(shí)應(yīng)該密切觀察患者的生命體征。囑患者平靜呼吸，不時(shí)安慰患者，減輕患者焦慮、緊張情緒。術(shù)中患者疼痛劇烈時(shí)，可遵醫(yī)囑對(duì)癥處置。遇到呼吸困難、發(fā)熱寒戰(zhàn)、心臟呼吸驟停等危險(xiǎn)狀況時(shí)，應(yīng)該立即停止穿刺，積極搶救。患者和醫(yī)生、護(hù)士積極良好的配合可以提高手術(shù)的成功率、降低風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者的痛苦。本組中94例患者均一次穿刺成功，一次成功率100%。

術(shù)后護(hù)送患者進(jìn)入觀察室，平臥30 min～1 h，觀察引流量及顏色，記錄患者各項(xiàng)生命體征，妥善固定引流管。穿刺點(diǎn)每天換藥消毒一次，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)周圍是否有紅腫、局部感染等情況；如遇引流液顏色突然變化，應(yīng)盡快聯(lián)系醫(yī)生；如遇引流量銳減，懷疑引流不暢，須復(fù)查彩超，查看引流管位置。PTGD 治療的并發(fā)癥為膽瘺、出血、結(jié)腸損傷及繼發(fā)感染[8]，本組患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

老年急性膽囊炎患者留置引流管時(shí)間較長(zhǎng)，家屬的護(hù)理十分重要，因此應(yīng)加強(qiáng)出院宣教，告知家屬注意事項(xiàng)，共同進(jìn)行有效護(hù)理。本組患者住院期間僅2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫疼痛，3例出現(xiàn)引流不暢，1例出現(xiàn)引流管移位脫落。而出院后2周內(nèi)7例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫疼痛，10例出現(xiàn)引流不暢，6例出現(xiàn)引流管移位脫落，這種情況多是因?yàn)槔夏昊颊咝袆?dòng)不便、患者及家屬看護(hù)不當(dāng)造成的，經(jīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教后情況有所好轉(zhuǎn)。出院2周后3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍紅腫疼痛，4例出現(xiàn)引流不暢，3例出現(xiàn)引流管移位脫落。整個(gè)病程中應(yīng)經(jīng)常性與患者保持有效溝通，了解患者目前的身體狀況和情緒狀態(tài)，加強(qiáng)患者的心理指導(dǎo)，有助于提高診療的效果、減輕患者的痛苦。

PTGD的開展對(duì)于老年急性膽囊炎不能耐受手術(shù)的患者有積極的作用。有效的臨床護(hù)理干預(yù)有助于提高手術(shù)的成功率，保證引流的通暢，提高治療效果。同時(shí)，應(yīng)用綜合性護(hù)理措施可以提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，有助于減少醫(yī)患糾紛。護(hù)理人員應(yīng)該不斷加強(qiáng)自己的專業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理質(zhì)量，為介入超聲的開展及患者的康復(fù)做出努力。