楊 濱，宋 齡，于 水，鄢 鴻

（吉林大學第一醫(yī)院，長春 130021）

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，研究顯示，心力衰竭因病程長、預后差、患者心理負擔重和生活質量下降等原因，不僅影響患者的身體健康，還嚴重威脅患者的心理健康[1-2]。隨著醫(yī)學模式的發(fā)展與轉變，心力衰竭患者合并心理問題的情況備受關注，國外學者發(fā)現(xiàn)心衰合并抑郁的患者臨床預后不良，再入院率及死亡率增加[3-4]。溫雪梅[5]調查中國心衰患者，發(fā)現(xiàn)超過40%的患者帶有抑郁情緒。出院后的心衰合并抑郁患者由于社區(qū)醫(yī)療條件限制，患者家屬不關心等原因，經常被忽視，因此必須重視這類心衰患者的一級預防與診治[6]。延續(xù)護理是將護理服務延伸到出院后的治療與康復過程中，幫助及監(jiān)督患者完善自我管理[7]。為了探討延續(xù)護理對心力衰竭合并抑郁癥患者的生活質量的影響，我科對心力衰竭合并抑郁癥的患者開展延續(xù)護理，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年12月－2017年12月在我科初次明確診斷為慢性心力衰竭合并抑郁癥的患者82例。納入標準：1）有明確診斷的慢性心力衰竭患者[5]；2）抑郁自評量表≥41分[8]，漢密頓抑郁量表評分20～35分[9]；3）無嚴重軀體疾病和精神疾病史；4）患者和家屬知情同意并自愿參加。排除標準：1）合并其他系統(tǒng)的嚴重疾?。?）不宜長期隨訪或依從性差者。將入選的82例患者采用隨機數(shù)表法分為試驗組（41例）和對照組（41例）。2組性別、年齡、文化程度、病程、基礎心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組根據(jù)病情需要，給予患者利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和β阻滯劑等藥物對癥治療，改善心力衰竭癥狀，并積極控制誘發(fā)因素。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立延續(xù)護理小組 小組成員多元化，主要涉及心內科醫(yī)生、心理醫(yī)生、?？谱o士及在讀研究生。具體包括：1名護理學研究生導師，護士長，負責延續(xù)護理方案構建和全程質量監(jiān)督；2名心內科醫(yī)生，負責疾病治療；1名心理咨詢醫(yī)生；4名心內科?？谱o士；2名護理研究生，負責延續(xù)護理方案的構建和相關信息的收集和整理。

1.2.2.2 分階段干預 1）住院期間：目的是通過了解護患期望，確定延續(xù)護理方向，并通過小組成員設計的形式多樣的干預方式，改善患者的健康意識及行為。首先通過會議形式，會議主要內容為將延續(xù)護理小組成員介紹給心力衰竭合并抑郁患者及其家屬，解釋延續(xù)護理模式的必要性及其不同階段的內容與安排，填寫一般資料（包括患者姓名、地址、聯(lián)系電話、自我護理教育內容和病情現(xiàn)狀），提出住院及居家時的需求。其次，根據(jù)需求制定干預方式。延續(xù)護理小組成員與患者及家屬進行一對一交流，發(fā)放心衰健康教育手冊，講解心衰的醫(yī)學知識，增強其對自身疾病的認識，引導家庭成員給予患者鼓勵和支持，營造和諧的治療氛圍，避免心衰誘發(fā)因素；請患者及家屬關注微信公眾平臺與微信群，微信由延續(xù)護理小組成員進行管理，平臺定期更新疾病相關內容及護理，微信群每晚7～9點鐘在線接受咨詢及答疑；舉辦健康教育班（包括講課、問答、討論和演示環(huán)節(jié)），課程安排如下：心衰疾病知識、抑郁疾病知識、用藥護理、心理護理、運動指導；成立心理咨詢室，定期開展心理治療。患者互相教育，定期召開患者、家屬經驗交流會，交流治療心得，消除失望悲觀心理，減輕心理負擔，增強自信，主動配合治療。最后，出院時再次強化延續(xù)護理的干預內容，將延續(xù)護理延伸到社區(qū)，并做好出院指導，告知患者及家屬隨訪形式及內容，調動參加到隨訪積極性。出院指導：定期復診，復診時間為出院后1個月、3個月、6個月。地點為心衰健康門診；疾病相關指導，用藥指導、飲食指導、運動指導、心理調試方法；隨訪指導：告知患者及家屬隨訪時間，隨訪方式及隨訪內容。2）居家期間：由小組成員電話隨訪、家庭隨訪和組織集中學習，干預時間6個月。①每2周進行電話隨訪一次，詢問患者的用藥、飲食、運動、睡眠、心情、社會支持狀況，是否回歸社會并積極參與有益社交活動，解答患者在家庭治療過程中存在的問題，并給予針對性的健康指導和心理支持。②每月集中學習1次，將患者召集在一起，通過多媒體、錄像、宣傳冊子、講座及病例討論等多種形式，再次向患者強調CHF的相關知識、自我調試方法及遵醫(yī)行為的重要性，評估患者的疾病情況及健康行為。③家庭隨訪，出院后3個月、6個月進行家庭隨訪，追蹤患者自我護理效果，查閱患者自我監(jiān)測日記，評價患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，對執(zhí)行過程中存在的問題進行分析和指導，并讓患者填寫自制疾病知識掌握情況調查表、抑郁自評量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢化的明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）對患者進行測評。④居家期間，家庭成員通過微信群分享患者信息，提供成功案例，并進行相關問題咨詢，與患者及家庭成員零距離溝通，幫助患者早日康復，回歸社會。

1.3 評價指標

1.3.1 患者對疾病相關知識掌握情況 采用我科自行設計的疾病知識掌握情況調查問卷評價患者對疾病相關知識掌握情況，通過預試驗，問卷信度系數(shù)0.76，效度系數(shù)0.93，問卷包括心衰基礎知識、抑郁基礎知識、飲食知識、運動知識、用藥知識、心理護理相關知識，一共25道題，完全掌握為4分，部分掌握2分，未掌握為0分，總分100分，得分越高表示心力衰竭合并抑郁癥知識掌握越好。

1.3.2 患者心理狀態(tài) 采用SDS量表和HAMD量表于入院時和出院后3個月、6個月評價。抑郁自評量表（SDS）由William W. K. Zung于1965年編制，由量表協(xié)作研究組張明園（中華醫(yī)學會精神衛(wèi)生學會主任委員）、王春芳等于1986年對我國正常人1 340例進行分析評定修訂中國常模[10]。其特點是使用簡便，業(yè)能相當直觀地反映憂郁病人的主觀感受。漢密頓抑郁量表（HAMD）由Hamilton于1960年所編制。

1.3.3 患者生活質量 采用MLHFQ進行量化。量表共有21項，每個選項按0～5（沒有～很明顯）打分。量表滿分是105分，得分越高生活質量越差。明尼蘇達心功能不全生命質量量表（MLHFQ）由美國明尼蘇達大學Jay Cohn博士編制已被翻譯為多國語言并經世界多種文化調試。中文版研制過程和方法規(guī)范，信度和效度評價良好，可以推薦作為臨床測量工具，應用于心功能不全的臨床療效評價、康復治療、健康教育和護理干預效果等的評價[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，比較采用獨立樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗和Fisher精確概率法。延續(xù)護理干預效果評估采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 2組各階段疾病相關知識掌握情況得分比較 見表1。

2.2 2組各階段SDS評分和HAMD評分比較 見表2。

2.3 2組各階段MLHFQ得分比較 見表3。

表2 2組各階段SDS評分和HAMD評分比較（n=41） 分

表3 2組各階段MLHFQ得分比較（n=41） 分

3 討論

3.1 開展延續(xù)護理的重要性 延續(xù)護理的本質是改進和銜接在院和出院之間的護理程序，針對出院患者的健康問題及需求，提供健康服務，包括繼續(xù)或強化健康教育，控制危險因素，確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間所接受的護理服務具有協(xié)調性和延續(xù)性[12]。運用延續(xù)護理理論，設計符合我國實際的護理措施，對患者實施由醫(yī)院護士主導的延續(xù)護理模式，體現(xiàn)了護理工作的價值的同時，也體現(xiàn)了整體護理理念和優(yōu)質護理服務，能夠提高慢性心力衰竭病人的生活質量[13]。對于心衰患者而言，實現(xiàn)從醫(yī)院過渡到社區(qū)和家庭的延續(xù)護理是改善其健康狀況和預后的有效手段，還可以減輕醫(yī)療資源壓力，達到雙贏的結局[14]。因此，在我國發(fā)展心衰合并抑郁患者延續(xù)護理有重要的現(xiàn)實意義，值得在醫(yī)院推廣。

3.2 通過延續(xù)護理改善患者的抑郁情緒 本研究結果顯示，出院后3個月和出院后6個月，SDS評分和HAMD評分低于對照組（P＜0.05），說明通過延續(xù)護理改善患者的抑郁情緒。疾病的發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關，抑郁是一種常見的心境障礙精神疾病[15]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，因本病引起的疾病負擔僅排在心血管事件、惡性腫瘤之后，位居世界第3位[16]。抑郁在慢性心力衰竭患者中很常見，且為死亡和主要臨床事件的獨立預測因子[17]。延續(xù)護理可以提高心力衰竭合并抑郁患者對疾病的認知，正確的疾病感知有利于減少疾病所致的不良情緒反應，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，幫助患者樹立信心和建立樂觀的生活狀態(tài)，促進身心康復。本研究結果顯示，通過小組成員對病人進行心理治療，使其了解不同階段醫(yī)療護理活動的意義，消除疑慮取得配合，掌握疾病護理知識，藥物和其他治療效果及不良反應的監(jiān)測等，從而改變了不健康的行為和生活方式，抑郁情緒也得到緩解。延續(xù)護理能夠減輕心衰合并抑郁患者院外的不良情緒，提高生活質量，改善預后。

3.3 通過延續(xù)護理提高患者的生活質量 本研究結果顯示，出院后3個月和出院后6個月，試驗組MLHFQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明通過延續(xù)護理提高患者的生活質量。中國人群心衰患者抑郁焦慮發(fā)病率普遍偏高，與心衰嚴重程度成一定相關性，且明顯增加了心衰患者死亡及再入院風險?，F(xiàn)有的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，住院慢性心力衰竭患者中35%～70%合并有抑郁癥，而院外的慢性心力衰竭患者中11%～35%合并有抑郁癥，且抑郁癥的發(fā)病率與患者NYHA心功能分級相關，心功能越差抑郁癥的發(fā)病率越高[18]。對慢性心力衰竭患者進行延續(xù)護理可提高其家庭自我護理能力，改善其生存質量。本研究顯示延續(xù)護理總體上對于心衰合并抑郁患者有一定療效，MLHFQ評分高于對照組（P＜0.05）。延續(xù)護理是院內護理的延伸，能夠根據(jù)不斷變化的健康需求，使患者獲得個體化的護理，通過對病人采取系統(tǒng)的護理干預，最大限度地開發(fā)病人及家屬參與護理的能力，對心衰合并抑郁患者而言，可減輕病情程度、減少發(fā)病次數(shù)、改善預后及疾病進程、增加患者疾病認知，增強自我管理能力，有助于調節(jié)抑郁情緒，進一步改善患者的生活質量。