黃琳 劉婷

一、引言

疾病一直都是困擾我們身心的問題，無論是在醫(yī)療設(shè)備水平落后的過去還是先進(jìn)的現(xiàn)在。如表1.1可見，2000－2016年中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障支出呈明顯上升趨勢(shì)，醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出比重也在不斷提高。后者比重在農(nóng)村居民層面表現(xiàn)更是明顯。

表1.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出

當(dāng)一個(gè)家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出等于或超過家庭支付能力的40%時(shí),該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。在江西省，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多數(shù)集中在較發(fā)達(dá)地區(qū)和大醫(yī)院，小地方醫(yī)療資源匱乏，城鄉(xiāng)兩極分化嚴(yán)重。藥品行業(yè)中灰色市場(chǎng)投機(jī)者數(shù)量漸長(zhǎng)。居民的醫(yī)療需求呈指數(shù)上升式，醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增加。醫(yī)保市場(chǎng)供需關(guān)系的平衡性偏低，未達(dá)到帕累托最優(yōu)。目前的醫(yī)保制度中，各種收入群體的補(bǔ)貼差異很小，對(duì)低收入家庭的支持有限，扶貧效果明顯不足，特別是對(duì)農(nóng)村居民而言。對(duì)于低收入家庭而言，一旦出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，若沒有外部力量的介入，將極大可能陷入貧困性循環(huán)當(dāng)中。

圖1.1 貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重的反饋循環(huán)

因此，改進(jìn)江西省醫(yī)保體系的益貧性既是江西省政府以滿足居民基本醫(yī)療需求為前提而提出的必然手段，也是江西省政府本著以建設(shè)美好生活宗旨做出的必然決策。

二、江西省醫(yī)療保障水平測(cè)評(píng)

從文獻(xiàn)查閱結(jié)果來看，醫(yī)療保障水平可以理解為地區(qū)醫(yī)療保障支出總額占省內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，即江西省醫(yī)保水平等于江西省醫(yī)保總支出除以江西省省內(nèi)生產(chǎn)總值。省醫(yī)?？傊С霭ㄈ齻€(gè)部分：城鎮(zhèn)醫(yī)療保障支出、新農(nóng)合醫(yī)療保障支出和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出。

從表2.1可以看出，2007年之前醫(yī)保水平起點(diǎn)是很低的，此后醫(yī)保水平在逐年提高，至2016年已達(dá)1.78%，未來逾越2%的可能性很高。從江西省醫(yī)改辦了解到，2007年江西省在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)人群的廣覆蓋。至今，隨著醫(yī)療保障體系三張網(wǎng)、六個(gè)統(tǒng)一逐步形成，我省醫(yī)療保障水平也逐步上升。但是江西省的醫(yī)療保障水平無論是從理論測(cè)算上還是實(shí)際情況上都與同省級(jí)的地方如北上廣等相比，仍然存在較大差距。因此江西省醫(yī)保體系的益貧性升級(jí)之路漫漫且辛。

三、影響江西省醫(yī)保水平的因素

鑒于數(shù)據(jù)的可獲得性及可量化程度，最終選擇以下三個(gè)影響指標(biāo)——“政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重”、“城鎮(zhèn)與農(nóng)村居民每人每年可支配收入”和“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新農(nóng)合基金結(jié)余率”。因?yàn)樗鼈兓究梢苑从翅t(yī)療保障水平波動(dòng)和趨勢(shì)的成因。同時(shí)使用E-views6.0進(jìn)行影響力的分析檢驗(yàn)。由于2016年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出不含城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這可能會(huì)導(dǎo)致回歸結(jié)果失真，所以時(shí)間序列設(shè)定為2007-2015。表示江西省第t年的醫(yī)保水平，a和b為參數(shù)。以下表中數(shù)據(jù)均來源于統(tǒng)計(jì)年鑒。

表2.1 2007-2016年江西省醫(yī)保水平情況表

1.政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政比重與醫(yī)保水平關(guān)系分析

求解得： Y= 0.39X -1.77。政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加一個(gè)百分比，醫(yī)療保障水平增加0.39個(gè)單位。R2=0.71，線性相關(guān)程度比較高；t=4.12，是不可能發(fā)生小概率事件的。從此回歸結(jié)果可得：要提高江西省醫(yī)保水平，必須增大政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政的比重，提供優(yōu)良的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，配備優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，提高醫(yī)保報(bào)銷比例，設(shè)定普遍接受的起付線。

2.城鄉(xiāng)居民人均年收入和醫(yī)保水平關(guān)系分析

求解得：Y=0.00037X1-0.00063X2-1.088。在農(nóng)村平均居民每人每年可支配收入X2不變的情況下，城鎮(zhèn)居民平均每人每年可支配收入X1增加一個(gè)單位，江西省醫(yī)保水平增加0.37%；反之，醫(yī)保水平減少0.63%個(gè)單位。R2=0.99，線性相關(guān)效果非常顯著。由此可知：居民收入對(duì)醫(yī)療保障水平的提高有較好的促進(jìn)作用，但農(nóng)村居民平均每人每年可支配收入斜率為負(fù)數(shù)。從這一方面看，如想改進(jìn)醫(yī)保水平，必須協(xié)調(diào)好城鄉(xiāng)居民可支配收入，提高農(nóng)村居民可支配收入。

3.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率與醫(yī)保水平關(guān)系分析

求解得：Y=-0.018X1-0.036X2+2.107。當(dāng)新農(nóng)合基金結(jié)余率X2不變，城鎮(zhèn)基本保險(xiǎn)基金結(jié)余率X1每增加一個(gè)百分比，醫(yī)保水平就會(huì)下降0.018個(gè)單位；反之，醫(yī)保水平就會(huì)下降0.036個(gè)單位。R2=0.64，屬于可以接受的范圍。綜上可得，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率畸高不利于醫(yī)療保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。若要改進(jìn)醫(yī)保水平，須降低醫(yī)保基金結(jié)余率，將醫(yī)保基金以高效益的形式花在患者身上。

四、江西省醫(yī)保體系的益貧性改進(jìn)舉措

江西省經(jīng)濟(jì)保持增長(zhǎng)能實(shí)現(xiàn)居民收入普遍提高，一定程度上能加強(qiáng)家庭對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療支出的抵抗能力。同時(shí)，江西省財(cái)政在醫(yī)保、救助上的投入比例也在不斷增加，外部介入力量也在不斷給家庭助力。借助供應(yīng)鏈思維，江西省政府應(yīng)從源頭和借流雙管齊下。源頭指的是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥和醫(yī)療費(fèi)用，借流指的是引入互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)和借社會(huì)資本發(fā)力。

所謂內(nèi)部重建設(shè)，一在激勵(lì)，二在約束。激勵(lì)和約束的對(duì)象既包括組織也包括人，也就是源頭里的對(duì)象。改進(jìn)江西省醫(yī)保益貧性，既要提高醫(yī)?；鹗褂眯屎托б?，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保；也要更加重視和加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，提高對(duì)醫(yī)師行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金的管理水平?；诠?yīng)鏈視角，優(yōu)化和調(diào)整藥品供應(yīng)模式，解決供應(yīng)鏈資金緊張和藥品斷供等問題。建立醫(yī)院庫存共享，進(jìn)行聯(lián)合庫存管理,降低庫存上下波動(dòng)給醫(yī)院和患者帶來的消極影響。對(duì)于不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定。在進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)償時(shí)實(shí)施嚴(yán)格審查監(jiān)督制度，嚴(yán)禁不合理的大處方和亂檢查項(xiàng)目進(jìn)入報(bào)銷范圍。依托信息技術(shù)，通過績(jī)效評(píng)估、醫(yī)療行為激勵(lì)等科學(xué)的激勵(lì)監(jiān)督機(jī)制來確保醫(yī)保方方面面都有規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)可依。

在借流方面，主要的還是借社會(huì)資本這塊。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，技術(shù)生活的普及在不斷加深，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展速度加快。除了研發(fā)中的信息技術(shù)、平臺(tái)和軟件，其他能創(chuàng)造價(jià)值的技術(shù)也已被種植進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，并不斷得以更新進(jìn)化。比如：2016年3月江西省已經(jīng)推出官方預(yù)約診療系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)了全省全部三級(jí)醫(yī)院接入；2017年江西省已經(jīng)整體接入了國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。所以，江西省政府在技術(shù)應(yīng)用這塊除了繼續(xù)進(jìn)行資本和政策支持，剩余都應(yīng)放在發(fā)展PPP模式上。畢竟政府公共部門財(cái)力主要靠稅收所得，即意味著財(cái)政總金額是有限的，這時(shí)，公共部門適當(dāng)?shù)匾肷鐣?huì)資本，共探適合于江西省的醫(yī)療PPP模式，如共建新型“公益醫(yī)院”，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，后期再加以調(diào)研與管理方法分析改進(jìn)，使得政府與社會(huì)資源合理整合，效率得到不斷提升，醫(yī)保體系的益貧性也逐級(jí)得到改進(jìn)。