云南中醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650500

1 形成性評(píng)價(jià)在中醫(yī)教學(xué)評(píng)價(jià)體系中的重要性

思辨能力是人類(lèi)的文明發(fā)展的動(dòng)力，也是學(xué)習(xí)能力的核心。中醫(yī)臨證診療水平的高低與醫(yī)務(wù)工作者的臨床思辨能力高低具有高度相關(guān)性。中醫(yī)思維辨證能力是在中醫(yī)基本理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，全面搜集臨床資料，經(jīng)綜合分析得出病名、證名結(jié)論，并確立相應(yīng)治則、治法的一種臨床思辨能力及實(shí)踐技能。中醫(yī)診斷中的一些原則諸如：“揆度奇恒”、“司外揣內(nèi)”、“援物比類(lèi)”、“辨證求因”等,不僅是抽象思維，同時(shí)還存在著形象思維、靈感思維等多種思維的綜合運(yùn)用。既然辨證的實(shí)質(zhì)是一種思維方法，那么學(xué)習(xí)效果就不應(yīng)當(dāng)僅僅是機(jī)械記憶各種證候分組及臨床表現(xiàn)、機(jī)理分析，而應(yīng)該重視對(duì)整個(gè)思維過(guò)程的理解和訓(xùn)練及可視化，進(jìn)而得到辨證結(jié)果。

筆者在多年從事中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中，體會(huì)到教學(xué)重點(diǎn)之一的臟腑辨證教學(xué)，雖然花了大量的課堂時(shí)間對(duì)辨證邏輯思維進(jìn)行訓(xùn)練，然而考核結(jié)果卻不盡如人意，學(xué)生普遍存在機(jī)械記憶背誦藏象理論，而面對(duì)具體的癥狀分析時(shí)卻存在困難，很難應(yīng)用說(shuō)理工具如臟象理論將病理癥狀的有機(jī)聯(lián)系分析到位。因此，如何通過(guò)強(qiáng)化思維過(guò)程的訓(xùn)練，使學(xué)生將中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)內(nèi)化后與證候之間建立有機(jī)的聯(lián)系，能夠運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)對(duì)證候進(jìn)行分析一直是教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

筆者在梳理了中醫(yī)教學(xué)中歷來(lái)出現(xiàn)過(guò)的教學(xué)方法，幾乎一致認(rèn)為隨著教學(xué)改革的推進(jìn)及發(fā)展，傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式方法與手段呈現(xiàn)了單一落后，信息承載量小，缺乏生動(dòng)性、多樣性，不利于實(shí)際動(dòng)手能力和創(chuàng)造性思維能力的培養(yǎng)的問(wèn)題。以“學(xué)生為中心”的教學(xué)導(dǎo)向普遍得到了業(yè)界的認(rèn)可，改變以往“以教師為中心”，不注重學(xué)生主觀能動(dòng)性和個(gè)性發(fā)展的教學(xué)觀念，創(chuàng)建以“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”的新型教學(xué)模式是一種必然的趨勢(shì)。其中，形成性評(píng)價(jià)正是“以學(xué)生為中心”的教學(xué)改革中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。

對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行判斷、分析以及衡量的過(guò)程是教育教學(xué)活動(dòng)的重要組成部分[2]。形成性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)過(guò)程中利用多樣化的方式評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，并借助反饋信息指導(dǎo)教學(xué)，最終達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)步的目的。其形式可以多種多樣，如：考勤、提問(wèn)、作業(yè)、案例分析討論、論文書(shū)寫(xiě)等，形成性評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生考核的內(nèi)容及方式具有多渠道、多形式、多階段的特點(diǎn)，使一部分學(xué)習(xí)吃力，專(zhuān)業(yè)思想不穩(wěn)固的同學(xué)及時(shí)暴露問(wèn)題，通過(guò)教師鼓勵(lì)及互動(dòng)為主的教學(xué)方式，解決學(xué)習(xí)難點(diǎn)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在整個(gè)形成性評(píng)價(jià)過(guò)程中表現(xiàn)出了極其活躍的思維。因其重視教學(xué)雙方互動(dòng)，使整個(gè)教學(xué)具有及時(shí)有效的特點(diǎn)，教師可以靈活機(jī)動(dòng)的調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及策略，以提高教學(xué)質(zhì)量及效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，理論知識(shí)與實(shí)踐能力能夠共同進(jìn)步。形成性評(píng)價(jià)已作為醫(yī)學(xué)教育模式的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。

如何在形成性評(píng)價(jià)中加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)和考核，是中醫(yī)教學(xué)工作者思考的一個(gè)問(wèn)題,是中醫(yī)人才培養(yǎng)最為基礎(chǔ)也最為核心的環(huán)節(jié)所在。對(duì)教材內(nèi)容的講解是很難滿(mǎn)足學(xué)生主動(dòng)探索知識(shí)的目的，應(yīng)該將教學(xué)重點(diǎn)放在培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行邏輯推理的能力方面。強(qiáng)化思維訓(xùn)練開(kāi)展是構(gòu)成形成性評(píng)價(jià)的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)學(xué)生思維能力和水平的評(píng)價(jià)也就是對(duì)其學(xué)習(xí)過(guò)程中綜合運(yùn)用知識(shí)能力的評(píng)價(jià)，這與形成性評(píng)價(jià)既注重學(xué)習(xí)效果，也注重學(xué)習(xí)過(guò)程的主旨是完全一致的[4]。

2 思維導(dǎo)圖運(yùn)用于教學(xué)的優(yōu)勢(shì)及必要性

對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的一個(gè)直觀標(biāo)準(zhǔn)就是學(xué)生反饋給教師的信息，將思維導(dǎo)圖運(yùn)用到中醫(yī)診斷學(xué)辨證教學(xué)形成性評(píng)價(jià)中是一個(gè)有效而必要的方法。

中醫(yī)辨證傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)病案設(shè)計(jì)，組織學(xué)生進(jìn)行分析、討論、講解，對(duì)分析不當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行糾正及示錯(cuò)討論，在一定程度上可以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用訓(xùn)練，但實(shí)際應(yīng)用知識(shí)解決中醫(yī)具體臨床病案問(wèn)題時(shí)還是很難做到融會(huì)貫通，部分同學(xué)在課堂上將病案討論的內(nèi)容完整地記錄下來(lái)，但由于缺乏對(duì)證型的內(nèi)涵、外延、規(guī)律的深入理解，沒(méi)有將新知識(shí)中的關(guān)鍵概念與已有的其他概念聯(lián)系起來(lái)，沒(méi)有進(jìn)行知識(shí)的內(nèi)化和再建構(gòu)，僅有概念的孤立記憶，導(dǎo)致知識(shí)點(diǎn)很快被遺忘。因此，筆者擬將思維導(dǎo)圖引入形成性評(píng)價(jià)，學(xué)生在繪制思維導(dǎo)圖時(shí)需要對(duì)過(guò)去學(xué)習(xí)過(guò)的各種理論知識(shí)的復(fù)習(xí)、運(yùn)用與升華，而不需要對(duì)教材內(nèi)容死記硬背，完成思維導(dǎo)圖即是對(duì)知識(shí)的再構(gòu)建的過(guò)程，是比較優(yōu)選的一種學(xué)習(xí)知識(shí)及教學(xué)評(píng)價(jià)的工具。

思維導(dǎo)圖是一種綜合運(yùn)用文字、符號(hào)、圖片、色彩的圖形思維工具[5]。思維導(dǎo)圖的內(nèi)容表征呈現(xiàn)一個(gè)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，該法的應(yīng)用突破了傳統(tǒng)教學(xué)研究方式，作為一種新的教學(xué)策略已初露端倪。由于其具有非線(xiàn)性結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)出發(fā)散性的特點(diǎn)，與人類(lèi)大腦的認(rèn)知功能相類(lèi)似，有助于儲(chǔ)存和提取信息，提升教學(xué)和學(xué)習(xí)效率。整個(gè)思維導(dǎo)圖需要一個(gè)核心詞為中心，圍繞這個(gè)中心發(fā)散性地展開(kāi)自繪圖形，內(nèi)容的結(jié)構(gòu)安排具有極大的靈活性。在教學(xué)活動(dòng)實(shí)施中學(xué)生根據(jù)自己的思路將圖片、圖形、詞語(yǔ)等，組合運(yùn)用，梳理概念之間的邏輯思維順序，使學(xué)生從一種全局和整體的視角思考問(wèn)題，進(jìn)而能夠提高思維靈活性和培養(yǎng)發(fā)散思維能力。近年來(lái)，教育工作者將其廣泛運(yùn)用于教學(xué)，大量文獻(xiàn)表明該法有助于理清學(xué)生的思路，將思考過(guò)程清晰的呈現(xiàn)出來(lái)，而且完成思維導(dǎo)圖過(guò)程是強(qiáng)化增強(qiáng)記憶力、發(fā)現(xiàn)并解決學(xué)習(xí)過(guò)程中的問(wèn)題的一種重要方式。

3 思維導(dǎo)圖在中醫(yī)辨證教學(xué)形成性評(píng)價(jià)中的作用

教師常常需要處理好教學(xué)與評(píng)價(jià)的關(guān)系，把握形成性評(píng)價(jià)在整體課堂時(shí)間中所占的比例，為了達(dá)到最佳教學(xué)效果，思維導(dǎo)圖的使用使學(xué)習(xí)能夠在有限的(或者利用課下)時(shí)間完成病案分析，高效地節(jié)約了評(píng)價(jià)時(shí)間。

病案討論課堂教學(xué)組織形式中通常以小組為單位進(jìn)行討論，通常容易跑題，而且討論過(guò)程中由于缺乏及時(shí)有效的記錄和整理，完成的效果不太理想。要改變這種情況，就需要將學(xué)生的注意力全部集中到中心話(huà)題即思維導(dǎo)圖的中心，并發(fā)散地將聯(lián)想到的癥狀、病機(jī)及時(shí)地記錄下來(lái)，然后進(jìn)行必要的整理，完成思維導(dǎo)圖，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題尋求答案。

導(dǎo)圖示例：徐 XX ，女， 39 歲，兩天前因氣候突變，出現(xiàn)惡風(fēng)寒，發(fā)熱，無(wú)汗身痛，咳痰清稀等癥。昨日起體溫上升至 39.5攝氏度 ，咳嗽加重而來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)高熱，咳喘，胸悶，痰多色黃而粘，口渴思飲，煩躁不安，小便短黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

筆者曾選擇 2014 級(jí)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科4個(gè)班242人和2015級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)本科4個(gè)班275人為研究對(duì)象，學(xué)生均隨機(jī)分班，入學(xué)高考成績(jī)無(wú)顯著差異，具有可比性。2014級(jí)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)課堂病案討論方式進(jìn)行教學(xué)；2015級(jí)為實(shí)驗(yàn)組，采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行病案分析教學(xué)。對(duì)兩組進(jìn)行臨床病案分析考核，對(duì)比考核結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病案診斷案例正確率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

結(jié)果表明：80%的同學(xué)在獨(dú)立完成思維導(dǎo)圖的過(guò)程中有加深知識(shí)點(diǎn)記憶的效果，在給出新的病案考題時(shí)候，經(jīng)過(guò)思維導(dǎo)圖訓(xùn)練的同學(xué)在診斷的正確率、分析的思路清晰度等方面均明顯高于普通病案討論的同學(xué)?？梢?jiàn)，思維導(dǎo)圖的運(yùn)用，是一個(gè)變消極被動(dòng)學(xué)習(xí)為積極主動(dòng)探索學(xué)習(xí)的過(guò)程，由簡(jiǎn)單機(jī)械模仿向靈活開(kāi)放學(xué)習(xí)的一個(gè)轉(zhuǎn)變，能夠極好的調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題意識(shí)、創(chuàng)新思維，提高他們今后步入社會(huì)繼續(xù)學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。教師根據(jù)學(xué)生完成的思維導(dǎo)圖，全局把控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，重點(diǎn)講授，釋疑解難，刺激學(xué)生發(fā)散性思維、從而達(dá)到培養(yǎng)創(chuàng)新能力的目的。

總之，思維導(dǎo)圖在病案討論分析過(guò)程中，能起一個(gè)很好的作用。學(xué)生將病案中的主訴作為思維導(dǎo)圖的主題或次主題，通過(guò)積極思考列出各種癥狀及證候分析，并把它和最相關(guān)的次主題連接起來(lái)，就能得到一張思維導(dǎo)圖的草稿。當(dāng)完成各自的思維導(dǎo)圖后，學(xué)生展開(kāi)交流討論，相互補(bǔ)充和完善。一個(gè)病案討論就在思維導(dǎo)圖的幫助下完成了，在病案分析過(guò)程中，有利于記錄、對(duì)比和總結(jié)。思維導(dǎo)圖在中醫(yī)診斷學(xué)形成性評(píng)價(jià)中利用有效的時(shí)間充分展現(xiàn)了學(xué)生獨(dú)特的思維過(guò)程，突顯了個(gè)性差異，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生積極的態(tài)度、培養(yǎng)辨證思維具有重要意義，有利于提高中醫(yī)診斷學(xué)辨證分析結(jié)論的準(zhǔn)確性，達(dá)到教學(xué)目的。