尹帥 楊錦昌 劉媛媛 李永犇 尹同珍

作者單位：061001 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(尹帥、楊錦昌、李永犇、尹同珍)骨科；滄州醫(yī)學高等?？茖W校解剖教研室(劉媛媛)

脊柱結(jié)核在骨關節(jié)結(jié)核患者中約占50%～60%，且治療周期漫長，約為12～18個月[1-2]。胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中最為常見(48.03%)，可能與胸椎椎管容積小、生理性后凸、胸椎骨髓血供較差有關，加之胸椎結(jié)核發(fā)病隱匿，就診時常已累及多個椎體，病理組織進行性發(fā)展對椎體完整性造成嚴重破壞，導致胸椎結(jié)核較其他脊柱結(jié)核更易發(fā)生脊髓神經(jīng)功能障礙、脊柱失穩(wěn)以及后凸畸形等并發(fā)癥，增加了治療難度和患者的經(jīng)濟負擔，給患者日常生活帶來極大的困難[3]。

目前，胸椎結(jié)核的治療包括非手術治療與手術治療，其中規(guī)范化抗結(jié)核藥物及營養(yǎng)支持治療是治愈脊柱結(jié)核的根本措施，而及時手術治療對清除病灶，解除脊髓、神經(jīng)壓迫，挽救脊髓神經(jīng)功能，糾正后凸畸形以及重建脊柱穩(wěn)定性有著重要意義。但由于結(jié)核病具有難治且易復發(fā)的特點，脊柱結(jié)核術后仍有1.28%～25.00%的復發(fā)率，需要二次治療[4]。近年來，一期后路病灶清除內(nèi)固定術以創(chuàng)傷小、療效安全可靠、費用低等優(yōu)點，得到了許多學者的青睞[5]，但仍有部分患者因各種原因術后出現(xiàn)復發(fā)。為了解胸椎結(jié)核術后病情復雜多變的現(xiàn)狀，分析探討術后復發(fā)的原因及合理有效的治療方案，特報告河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定翻修術治療胸椎結(jié)核后路術后復發(fā)患者1例的臨床資料。

臨床資料

患者，男，55歲，個體餐飲經(jīng)營者。以“胸背部及雙下肢劇烈疼痛伴活動受限15 d”于2018年10月31日入住我院?；颊咴?018年5月19日以“胸背部及雙下肢疼痛伴活動受限6個月，加重1個月”入住我院，入院后影像檢查顯示：T11～12椎體骨質(zhì)破壞，椎體壓縮楔形變，膿性病灶形成(圖1～5)，診斷為T11～12胸椎結(jié)核，于5月27日行胸椎后路病灶清除+減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定術，術后未按醫(yī)囑進行常規(guī)復查及規(guī)律服藥，術后5個月出現(xiàn)胸背部及雙下肢疼痛劇烈，常規(guī)止痛藥物效果不佳，脊柱后凸畸形進行性加重；伴低熱、盜汗、乏力、進行性消瘦(5個月間體質(zhì)量下降 20 kg，血白蛋白值為28.9 g/L)等全身中毒癥狀，以及雙下肢麻木、無力等神經(jīng)癥狀。于2018年10月31日二次入院，臨床檢查：血紅細胞沉降率(ESR)為110 mm/1 h，C反應蛋白(CRP)為67.8 mg/L。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。術前視覺模擬評分(VAS)為7.4分，術前功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)為41.5%，術前病變節(jié)段 Cobb角為40°。骨關節(jié)X線攝影、CT及MR掃描檢查，顯示T9～L1可見椎弓根金屬內(nèi)固定，L1、2椎弓根釘松動、移位；T11與T12椎體壓縮變扁，椎間隙明顯變窄，椎體內(nèi)可見穿鑿樣骨質(zhì)破壞并可見蟲蝕樣空洞，病變椎體塌陷呈楔形變，局部后凸畸形，椎管變形壓迫脊髓及神經(jīng)根(圖6～8)。初部診斷為胸椎結(jié)核復發(fā)，擇期采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定翻修術進行治療。

手術方法及效果

1.手術前治療：患者于2018年10月31日二次入院后即采用五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，包括異煙肼(H；300 mg/次，1次/d，靜脈滴注)、利福噴丁(Rfb；450 mg/次，2次/周，口服)、吡嗪酰胺(Z；500 mg/次，3次/d，飯后口服)、丙硫異煙胺(Pto；200 mg/次，3次/d，口服)、左氧氟沙星(Lfx；200 mg/次，2次/d，靜脈滴注)，同時給予谷胱甘肽保肝，以及營養(yǎng)調(diào)節(jié)、休息等全身支持治療，增強患者的抵抗力。持續(xù)治療2周左右，當患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，全身中毒癥狀明顯減輕，血紅蛋白達114 g/L、血白蛋白為38.9 g/L、ESR為55 mm/1 h、CRP為17.2 mg/L時，進行手術治療。

圖1～5 患者，男，55歲，第1次入院術前T11-12椎體影像學檢查(2018年5月19日)。圖1為X線攝影，可見T11～12椎體結(jié)核病灶復發(fā)，局部壓縮變扁，呈后凸畸形；圖2、3為CT檢查，可見病變區(qū)穿鑿樣骨質(zhì)破壞伴蟲蝕樣空洞；圖4、5為MR檢查，可見椎體周圍膿腫圖6～8 為第2次入院術前影像學檢查(2018年10月31日)。圖6為X線攝影，可見L1、2椎弓根釘松動、移位，局部后凸畸形；圖7、8分別為CT和MR檢查，均可見T11～12椎體內(nèi)穿鑿樣骨質(zhì)破壞伴蟲蝕樣空洞

2.手術方法：患者于11月15日手術，取俯臥位，全麻。延長原后路手術切口，以病變椎體為中心，向上下延伸2或3個正常椎體；逐層顯露，紗墊保護切口周圍軟組織，顯露至病椎；術中可見T11與T12椎體壓縮變形、椎間隙變窄、椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞并可見蟲蝕樣空洞，以及壞死組織和死骨；且T11與T12病椎旁有大量膿性滲出液，T9～L1可見10枚椎弓根螺釘。取出內(nèi)固定，采取結(jié)扎節(jié)段血管，徹底清除膿液、壞死組織及死骨以保證椎管內(nèi)脊髓徹底減壓，但注意切勿損傷前方動、靜脈，且要保護硬膜囊及神經(jīng)根；同時取標本送細菌培養(yǎng)及病理檢查，之后給予雙氧水、碘伏鹽水及生理鹽水反復沖洗術野及釘?shù)馈３浞诛@露鄰近正常椎體，采用長節(jié)段固定的方法于T8～10、L1～3置入12枚椎弓根螺釘，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；連接固定棒并適當撐開病變間隙，用不同方向角度刮匙刮除病椎硬化骨至骨面滲血為止；取自體三面皮質(zhì)的髂骨塊修剪至合適大小植入骨缺損處并用骨錘嵌緊，行植骨融合；用釘棒系統(tǒng)固定鄰近正常椎體，并探查及明確硬膜囊及神經(jīng)根無受壓，安裝橫連桿。再次反復沖洗后，病灶區(qū)放置鏈霉素1 g、異煙肼0.3 g，留置引流管并分層縫合切口。術后標本進行的病理檢查結(jié)果可見T11與T12椎體呈急性炎癥改變伴化膿、壞死，并可見類上皮細胞樣肉芽腫結(jié)節(jié)、碎骨和死骨組織。

3.術后治療及效果：患者順利完成手術，手術時間為3 h，術中出血量為1000 ml，未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。術后送檢標本病理結(jié)果支持脊柱結(jié)核復發(fā)的診斷。當置管引流量少于50 ml/d 時，于11月17日拔除引流管。術后繼續(xù)術前五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，加強營養(yǎng)支持治療(在院治療14 d)，ESR、CRP于術后8 d趨于正常?；颊咛弁窗Y狀消失，無活動受限，于術后1個月基本恢復自主生活能力。胸腰支具術后固定3個月。術后隨訪2個月，其中術后2周及2個月X線復查顯示后凸畸形明顯矯正、脊柱矢狀面平衡改善及矯正度數(shù)未丟失(圖9～14)；術后2周及2個月VAS得分分別為1.8分、1.6分，ODI分別為26.5%、21.7%，Cobb 角分別為8°(后凸畸形明顯矯正)、7°(矯正度數(shù)未丟失)。

圖9,10 為第2次術后2周(2018年11月30日)X線復查，可見后凸畸形矯正 圖11～14 第2次術后2個月X線復查(2019年1月16日)，其中圖11、12為胸段、圖13、14為腰段，均可見脊柱矢狀面平衡改善及矯正度數(shù)未丟失

討 論

胸椎結(jié)核的手術治療方法多樣，隨著人群免疫缺陷和耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)，胸椎結(jié)核的治療方法和理論也得到了更新。前路手術作為常規(guī)的手術方式，能在直視下進行結(jié)核病灶的清除，不會破壞脊柱后柱，對脊柱穩(wěn)定性影響較小，可完成矯形及植骨重建。然而，研究發(fā)現(xiàn)單純前路或者前后聯(lián)合入路手術具有手術創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多等缺點[6-7]。近年來，單純后路手術已被許多學者應用于治療胸腰椎結(jié)核手術中[8-9]。Garg等[6]觀察比較了70例胸腰椎結(jié)核患者分別接受前路和后路手術治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后路手術在矯正畸形方面優(yōu)于前路手術，且并發(fā)癥率更低；有學者對比前路和后路手術療效，發(fā)現(xiàn)后路手術組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)矯正率高于前路手術組，且末次隨訪時發(fā)現(xiàn)，后路病灶清除組生存質(zhì)量量表評分(SF-36)明顯高于前路病灶清除組，認為后路手術切口更小、組織創(chuàng)傷及畸形殘留更少，患者心理接受度更好[10]。本研究總結(jié)了胸椎結(jié)核復發(fā)原因及評價后路翻修術的療效，對臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及改善患者的預后有重要臨床意義。

一、本例患者第1次手術術后復發(fā)原因及預防措施

本例患者于2018年5月27日采用胸椎后路病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定治療方案初次手術，但于術后5個月復發(fā)，其術后復發(fā)原因分析如下。

1.未佩戴支具且過早負重活動：該患者首次術后臥床時間不足4周，且于術后20 d時在未佩戴胸腰支具的情況下即下床活動，導致植骨融合不良、內(nèi)固定松動移位、脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。對此，筆者建議胸椎結(jié)核術后應嚴格臥床休養(yǎng)4周，而后佩戴胸腰支具下床活動至少3個月，且3個月內(nèi)應避免過度負重及劇烈活動，以確保重建脊柱的穩(wěn)定性[11]。

2.長期營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良也是脊柱結(jié)核術后復發(fā)的重要危險因素[12]。該患者體質(zhì)量進行性明顯下降(術后5個月間體質(zhì)量下降 20 kg)，血白蛋白水平較低(28.9 g/L)，睡眠差，全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，并伴有慢性貧血、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥，造成自身免疫力下降，極易導致結(jié)核病復發(fā)。對此，筆者建議對營養(yǎng)不良患者，術前和術后均需必要的全身支持治療，根據(jù)情況給予充分腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)及維生素，必要時給予輸血治療。在治療后患者全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，ESR、CRP明顯下降時再行翻修手術治療，對提高手術療效、有效預防結(jié)核病復發(fā)有重要意義[13]。

3.不規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療：(1)目前，對初次術前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療時間尚存在一定差異，多數(shù)學者認為術前需經(jīng)過2～4周的抗結(jié)核藥物治療才能保證手術的安全并減少并發(fā)癥[14-15]；但也有學者認為術前僅需服用3 d抗結(jié)核藥物即可達到減少結(jié)核分枝桿菌發(fā)生血行播散的目的[16]。本例患者初次手術前抗結(jié)核藥物治療僅1周，可能是手術機會不佳導致病情復發(fā)的原因之一。建議術前應采用五聯(lián)抗結(jié)核藥物治療持續(xù)2周，以保證手術安全并減少并發(fā)癥。(2)術中病灶區(qū)放置抗結(jié)核藥物。第1次術中未在病灶區(qū)放置抗結(jié)核藥物，無法局部殺滅結(jié)核分枝桿菌，因此二次手術時在病灶區(qū)放置了鏈霉素和異煙肼，可以保持局部高濃度藥物，利于殺滅結(jié)核分枝桿菌；采用局部和全身的聯(lián)合用藥，可以進一步提高抗結(jié)核藥物的療效。(3)該患者在第1次手術后服用抗結(jié)核藥物15 d時出現(xiàn)嚴重嘔吐等胃腸道反應，在胸背部疼痛癥狀稍有緩解后便不遵醫(yī)囑自行停藥，未能嚴格按規(guī)定時間、劑量及種類規(guī)范服用抗結(jié)核藥物，不能達到殺滅結(jié)核分枝桿菌的藥物濃度，致局部病灶復發(fā)。因此，筆者認為術后規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是治愈胸椎結(jié)核和預防脊柱結(jié)核術后復發(fā)的關鍵；術后規(guī)范抗結(jié)核治療的時間應為12個月[17]。

4.病灶清除不徹底：目前，國內(nèi)外公認的脊柱結(jié)核外科理想治療結(jié)果是徹底清除病灶，有效減壓，對促進抗結(jié)核藥物滲透吸收，提高藥物治療療效，并預防術后復發(fā)有重要作用[18]。金衛(wèi)東等[19]將296例脊柱結(jié)核患者分為病灶徹底清除組和不徹底清除組，對比后發(fā)現(xiàn)病灶徹底清除組可顯著縮短脊柱結(jié)核病灶的治愈時間及療程、降低藥物不良反應的發(fā)生率。本例患者胸椎結(jié)核術后復發(fā)，在二次入住我院行MR檢查和二次手術中均可見T11與T12病椎旁有大量膿性滲出液、壞死組織及死骨，可認為第1次手術病灶清除不徹底。本次手術中格外重視徹底清除病灶，從不同方向角度用刮匙刮除病椎硬化骨至骨面滲血，以保證局部良好的血液循環(huán)，為植骨塊與附近骨質(zhì)的融合生長創(chuàng)造有利條件。因此，筆者建議在病灶清除時應將所有病變組織徹底清除，并刮除鄰近硬化骨質(zhì)直至骨面滲血為止。

5.內(nèi)固定松動失效，脊柱失穩(wěn)：脊柱穩(wěn)定性及功能的修復依靠植骨和牢靠的內(nèi)固定來實現(xiàn)[20]，因此選擇合理的術式至關重要。由于后路經(jīng)椎弓根固定和矯形的效果要優(yōu)于前路固定，筆者建議采用前者術式并適當延長固定節(jié)段[21]。本例患者第1次術后內(nèi)固定松動的原因可能與融合節(jié)段短小、剩余病椎行置釘內(nèi)固定的高度不足，且在未佩戴支具的情況下過早負重活動有關。

二、后路手術的選擇

隨著椎弓根螺釘?shù)钠毡閼眉笆中g技術的進步，單純后路手術已逐漸成為脊柱結(jié)核手術治療的主流[5，22]。針對本例患者，筆者制定了翻修術治療方案，認為手術入路仍采用后路手術。原因如下：(1)Hassan和Elmorshidy[23]研究發(fā)現(xiàn)，后路手術矯正后凸畸形的能力明顯強于前路手術，且矯正角度丟失也較少，且在背痛緩解方面也具有優(yōu)勢。(2)翻修手術仍可沿原手術切口入路[24]，本例患者手術時仍以原切口入路，但為充分顯露鄰近正常椎體而延長了切口。(3)Liu等[25]研究發(fā)現(xiàn)，長節(jié)段固定在矯正后凸畸形和保持脊柱穩(wěn)定性方面明顯優(yōu)于短節(jié)段固定，特別是在長期預防矯正角度丟失方面有優(yōu)勢。本例患者在T8～10、L1～3置入12枚椎弓根螺釘，并采用長節(jié)段固定，相較于第1次手術在T9～L1置入10枚椎弓根螺釘?shù)氖中g方式，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

三、術后處理及效果

患者于二次手術術后2周進行的VAS評分、ODI指數(shù)和Cobb 角檢測均明顯低于術前，提示患者術后臨床癥狀有明顯的改善，后凸畸形也獲得明顯矯正。術后2個月隨訪，患者的ESR、CRP均達正常值，胸背部疼痛及雙下肢麻痛顯著緩解，提示本次翻修術治療方案效果顯著，且短期觀察療效良好。有研究發(fā)現(xiàn)，后路椎間植骨融合平均時間為8(6～10)個月[26]。術后抗結(jié)核藥物治療尤為必要，對患者進行詳細的告知，保證其依從性，應定期隨訪患者，長期密切關注患者的預后情況，督促其嚴格規(guī)范地進行抗結(jié)核藥物治療12個月以上，加強營養(yǎng)支持，避免過早負重活動，并堅持佩戴支具3個月。截至目前，患者已隨訪2個月，計劃長期隨訪觀察，密切關注患者的預后情況。