盧奕 唐雅婷

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 國家衛(wèi)生健康委員會近視眼重點實驗室(復旦大學) 上海市視覺損傷與修復重點實驗室 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患兒男性，2歲。因雙眼先天性白內障Phaco+前段玻璃體切除術后1年入院?；純鹤猿錾蠹议L即發(fā)現(xiàn)其雙眼瞳孔區(qū)發(fā)白，5個月時來我院就診，診斷為雙眼先天性白內障、雙眼弱視，并于全身麻醉下行雙眼Phaco聯(lián)合25 G前段玻璃體切除術。術后患兒一直在我院門診隨訪+弱視治療?，F(xiàn)再次入院行右眼Ⅱ期人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入+前段玻璃體切除術。

術前眼科檢查如下：雙眼視力檢查不合作；指測雙眼眼壓正常(Tn)；雙眼結膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑為3 mm，對光反應靈敏，虹膜紋理清，雙眼晶狀體缺如，擴瞳后可見少量晶狀體皮質增殖(圖1)；眼底檢查不合作；B超檢查，雙眼內未見明顯異?；芈?。

圖1. 全身麻醉手術顯微鏡下示右眼晶狀體皮質增殖

2 手術

2.1 手術方式 患兒在全身麻醉下接受了右眼Ⅱ期IOL囊袋內植入聯(lián)合25 G前段玻璃體切除術(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。術中診斷為雙眼無晶狀體眼(Phaco+前段玻璃體切除術后)、雙眼弱視。

術前常規(guī)使用復方托吡卡胺滴眼液擴瞳及左氧氟沙星(可樂必妥)滴眼液滴眼。首先上方剪開球結膜做2.6 mm角鞏膜緣隧道切口，前房填充黏彈劑。術中發(fā)現(xiàn)前囊口增殖膜范圍較大，用撕囊鑷撕除增殖前囊膜，I/A吸除增殖晶狀體皮質；前房囊袋內再次填充黏彈劑，使用1 mm針頭分離前后囊機化粘連處，囊袋內植入折疊式IOL，清除IOL前后的黏彈劑。10-0線縫合角鞏膜緣隧道切口，并做切口水密和前房成形。25 G穿刺刀于睫狀體平坦部穿刺，持續(xù)灌注下行25 G前段玻璃體切除術。術畢，再次確認切口水密，前房注入頭孢呋辛鈉1 mg/0.1 mL。

2.2 要點和難點 ① 先天性白內障術后由于前后囊膜機化粘連較重，導致大部分患兒很難實現(xiàn)囊袋內Ⅱ期IOL植入。應仔細辨別前后囊膜位置，充分分離粘連，清除增殖膜和增殖的晶狀體皮質。② 兒童前段玻璃體切除應在穩(wěn)定眼壓下進行，因此，10-0線縫合主切口后，睫狀體平坦部穿刺入路行前段玻璃體切除對于眼壓穩(wěn)定性、IOL穩(wěn)定性維持均有幫助。

2.3 優(yōu)點 合適的后房型IOL囊袋內固定作為成功白內障手術的5大技術要素之一被列入2017年眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)[1]。其優(yōu)勢包括如下幾點：① 囊袋內植入IOL最符合解剖學特征，IOL居中性最優(yōu)，長期穩(wěn)定性也較睫狀溝植入更優(yōu)[2]，這對于兒童遠期IOL穩(wěn)定性非常關鍵。② 囊袋內Ⅱ期IOL植入術后屈光誤差更低，有文獻[3]報道其術后屈光誤差是睫狀溝固定型的1/3，這對兒童IOL度數(shù)選擇和術后近視漂移有更精確的預測作用。③ 與睫狀溝植入IOL相比，嬰幼兒囊袋內植入IOL術后炎癥反應、組織粘連，術后青光眼、葡萄膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，減少了二次手術發(fā)生率[2,4]，是嬰幼兒最安全、有效的IOL植入方式。

2.4 注意事項 ① 應確保在前后囊膜完全分開的情況下再行Ⅱ期囊袋內IOL植入。若分離不充分，術后IOL易發(fā)生偏心、移位等并發(fā)癥，仍需二次手術介入。② 術中分離前后囊膜應小心謹慎，避免損傷殘留周邊囊膜和懸韌帶。若前后囊膜粘連機化嚴重難以分離，不可強行分離，應考慮Ⅱ期睫狀溝植入IOL。③ 若選擇睫狀溝植入IOL，應選擇光學面較大的IOL，如Rayner、Human Optics IOL，其穩(wěn)定性更佳。④ 整個手術過程中應控制眼壓穩(wěn)定，避免由于眼壓波動造成的脈絡膜脫離、玻璃體積血等并發(fā)癥；前后囊膜分離應在黏彈劑充分填充的情況下進行，必要時行前房持續(xù)灌注。前段玻璃體切除應在前房持續(xù)灌注條件下，選擇睫狀體平坦部入路。盡量不要從原主切口進入，以利于維持眼壓和IOL穩(wěn)定。

3 隨訪

術后第1天及術后1個月隨訪，右眼查視力不合作，可追光，指測眼壓正常(Tn)，右眼角膜透明，前房清，IOL位正。