孫繼平 劉永廣 李世星等

[摘要] 目的 以多層螺旋CT血管成像技術(shù)（CTA）為金標(biāo)準(zhǔn)探討非增強(qiáng)磁共振血管成像對(duì)變異腎動(dòng)脈的檢出價(jià)值。方法 隨機(jī)收集我院2016年9月～2018年9月行腹部CTA患者共102例，入組患者均進(jìn)行CTA及NCE-MRA掃描，以NCE-MRA組為實(shí)驗(yàn)組，CTA組為對(duì)照組，比較兩組之間變異腎動(dòng)脈檢出率，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間變異腎動(dòng)脈的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即NCE-MRA對(duì)變異腎動(dòng)脈的檢出率與CTA相比無(wú)顯著差異，該研究4例患者出現(xiàn)假陰性。男性患者腎動(dòng)脈變異率顯著高于女性變異率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與CTA相比，NCE-MRA是一項(xiàng)安全、無(wú)創(chuàng)、有效且準(zhǔn)確性高的評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈的檢查手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎動(dòng)脈變異;非增強(qiáng)MRA;CTA

[中圖分類號(hào)] R816.7;R445.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0108-03

[Abstract] Objective To explore the value of non contrast enhanced magnetic resonance angiography in the detection of variant renal arteries， with multi-slice spiral CT angiography（CTA） as the gold standard. Methods A total of 102 patients with abdominal CTA in our hospital from September 2016 to September 2018 were randomly collected. All patients were given CTA and NCE-MRA scans. The NCE-MRA group was used as the experimental group and the CTA group was the control group. The detection rates of variant renal artery were compared between the two groups， and the results were statistically analyzed. Results There was no significant difference in the detection rate of variant renal artery between the experimental group and the control group（P>0.05）， that was， the detection rate of the variant renal artery by NCE-MRA was not significantly different from that of CTA. Four patients showed false negatives. The renal artery variability rate was significantly higher in male patients than in females， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with CTA， NCE-MRA is a safe， non-invasive， effective and accurate method for the evaluation of renal arteries， which is worthy of clinical application.

[Key words] Renal artery variation; Non contrast enhanced MRA; CTA

近年來(lái)，由于腎臟疾病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)量亦在逐年增加，腎動(dòng)脈變異已引起人們的重視。由于各腎段之間無(wú)交通支，當(dāng)固有的腎上下段供血?jiǎng)用}缺如時(shí)，腎動(dòng)脈變異分支誤扎、誤切及漏切將會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的腎臟實(shí)質(zhì)部分發(fā)生缺血壞死或出血[1]，故腎臟疾病手術(shù)前必須對(duì)腎臟血管進(jìn)行評(píng)估[2]。NCE-MRA（non contrast enhanced-MRA，NCE-MRA）技術(shù)不僅為腎臟手術(shù)術(shù)前提供血管解剖的影像學(xué)資料，而且對(duì)患者無(wú)任何腎功能影響，也不會(huì)造成患者的遠(yuǎn)期損害，另外，也適用于腎臟功能嚴(yán)重受損、造影劑過(guò)敏及妊娠等患者。本研究以CTA為對(duì)照金標(biāo)準(zhǔn)，探討NCE-MRA對(duì)變異腎動(dòng)脈檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院在2016年9月～2018年9月行腎臟CTA檢查并同意NCE-MRA檢查的患者，共102例，其中男38例，女64例;年齡 15～76 歲，平均（54.40±0.27）歲。以NCE-MRA組為實(shí)驗(yàn)組，以CTA組為對(duì)照組。所有入組患者檢查均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署對(duì)比劑知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a患者年齡<18歲;b腎臟先天發(fā)育異常者;c患有腎臟基礎(chǔ)病變（不影響腎功能及腎動(dòng)脈觀察的腎囊腫除外）;d腎動(dòng)脈顯影質(zhì)量不佳;e腹主動(dòng)脈病變影響變異腎動(dòng)脈的觀察;f核磁共振檢查禁忌證，如體內(nèi)有心臟起搏器、金屬異物、密閉恐懼癥、孕婦等。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 MR檢查及掃描參數(shù)? 入選患者均用 Philips Achieva 3.0 T 超高場(chǎng)超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)掃描，患者取仰臥體位，腹帶加壓，放置呼吸門控，囑患者平穩(wěn)呼吸，掃描范圍為雙腎所在區(qū)域，上緣與雙腎上緣平齊。采用呼吸觸發(fā)掃描進(jìn)行非增強(qiáng)磁共振MRA、腎臟軸向位及冠狀位掃描。掃描時(shí)間依賴于患者的呼吸頻率，采集時(shí)間在4～5 min，獲得圖像后使用Philips Achieva 3.0 MR工作站（Extended MR WorkSpace Philips）進(jìn)行后處理。掃描參數(shù)：應(yīng)用B-TFE序列，使用呼吸門控，讀出FOV：300×120×100 mm，VOX：1.5×1.5×1 mm，GAP：0 mm，TR：7.2 ms，TE：3.6 ms，重復(fù)次數(shù)（NSA）：1。

1.2.2 CTA檢查及掃描參數(shù)? 利用東芝（Aquilion）64排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描范圍：自膈肌下緣至髂嵴水平。從右前臂靜脈注射對(duì)比劑，利用高壓注射器，對(duì)比劑為70～80 mL碘海醇（350 mg/mL），注射速率為4.2～5.0 mL/s，并以相同速率注射30 mL生理鹽水。掃描參數(shù)：重建層厚及間隔0.625 mm，管電壓120 kV，螺距0.984：1，掃描速度0.6 s/rot;掃描所得數(shù)據(jù)傳至工作站。利用后處理方法包括VR、MIP、MPR進(jìn)行重建，以清晰顯示腎動(dòng)脈CTA圖像。掃描后分別將圖像傳至東芝64工作站，并進(jìn)行三維圖像重建，將心包、肋骨、腹腔干、下段降主動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈等影響觀察腎動(dòng)脈的組織、器官血管等切除，清晰顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察雙側(cè)腎動(dòng)脈的支數(shù)、分支開口、形態(tài)、入腎位置，并對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行分型，觀察男性及女性變異率。腎動(dòng)脈解剖類型參照參考文獻(xiàn)[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以%形式表示，比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎動(dòng)脈變異分型

102例患者腎臟中Ⅰ類A型：CTA變異率為49.0%（50/102），NCE-MRA變異率為52.9%（54/102），其中4例為假陰性;Ⅰ類B型：CTA變異率為20.6%（21/102），NCE-MRA變異率為20.6%（21/102）;Ⅰ類C型：CTA變異率為18.6%（19/102），NCE-MRA變異率為17.6%（18/102）;Ⅰ類D型：CTA變異率為5.9%（6/102），NCE-MRA變異率為4.9%（5/102）;Ⅰ類E型：CTA變異率為2.9%（3/102），NCE-MRA變異率為2.0%（2/102）;由于Ⅱ類患者病例數(shù)少，只統(tǒng)計(jì)為Ⅱ類，不對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步分型，Ⅱ類：CTA變異率為2.9%（3/102），NCE-MRA變異率為2.0%（2/102）;各分型之間比較P值均大于0.05（表1），即變異腎動(dòng)脈的檢出率在CTA組與NCE-MRA組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腎動(dòng)脈變異的性別差異

CTA入組患者腎動(dòng)脈變異共52例，變異率為51.0%（52/102），男30例，變異率為57.7%（30/52）;女22例，變異率為42.3%（22/52）。男性變異率高于女性變異率（P<0.05）。見表2。

2.3 典型圖片

3討論

腎臟疾病終末期嚴(yán)重威脅著人類健康和生命安全，目前透析治療[4，5]可清除和濾過(guò)腎臟血液，暫時(shí)緩解患者的臨床癥狀。腎臟切除及移植手術(shù)是根治終末期腎功能衰竭的最理想方法。研究表明[6]，腎臟疾病術(shù)后可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如腎血管損傷、免疫排斥反應(yīng)、腎小管壞死等，術(shù)中對(duì)主腎動(dòng)脈及變異血管損傷也可導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重危及生命，故術(shù)前詳細(xì)了解腎臟血管及其解剖變異意義重大。目前，對(duì)腎臟血管成像的影像學(xué)檢查技術(shù)主要有CTA、CE-MRA、DSA等有創(chuàng)的造影掃描。CTA對(duì)于造影劑過(guò)敏、腎功能不全、腎衰及生存質(zhì)量差的患者禁止使用;DSA并發(fā)癥多且對(duì)人體創(chuàng)傷大，對(duì)鄰近周圍組織結(jié)構(gòu)亦不能顯示;CE-MRA對(duì)腎動(dòng)脈變異的檢出率低于CTA，且可導(dǎo)致腎源性纖維化等并發(fā)癥。NCE-MRA為一種非侵入性的影像檢查技術(shù)，具有無(wú)射線損傷和較高的診斷敏感性而廣泛被接受，且日益得到臨床的認(rèn)可和應(yīng)用，已成為學(xué)者研究熱點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其研究主要針對(duì)腎動(dòng)脈狹窄，而變異腎動(dòng)脈的應(yīng)用研究甚少，NCE-MRA對(duì)腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)顯示較好，對(duì)于腎衰晚期及造影劑過(guò)敏患者術(shù)前評(píng)估有不可取代的意義。

本研究中應(yīng)用呼吸門控，囑患者平穩(wěn)呼吸，待呼吸平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行采集信號(hào)，可以有效的減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，并采用非選擇性預(yù)飽和帶技術(shù)，能對(duì)其下腔靜脈及周圍靜脈血管、腹部呼吸運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的偽影進(jìn)一步進(jìn)行抑制，當(dāng)新鮮血液在流入未被選擇性反轉(zhuǎn)脈沖作用過(guò)的反轉(zhuǎn)區(qū)時(shí)可以表現(xiàn)為明顯高信號(hào)[7，8]，在反轉(zhuǎn)脈沖抑制的低信號(hào)背景下，腎動(dòng)脈管腔內(nèi)的血液可以清晰顯示。為明顯降低由于血液流動(dòng)造成的失相位，本研究采用短TR和短TE，使圖像質(zhì)量更佳。NCE-MRA檢查亦存在一定弊端，對(duì)鈣化灶診斷不敏感，故NCE-MRA對(duì)腎動(dòng)脈解剖評(píng)價(jià)可能有一定影響，但磁共振為多參數(shù)、多方位掃描成像，可結(jié)合冠狀位、軸向位成像，來(lái)彌補(bǔ)不足。由于CTA無(wú)創(chuàng)性且可以獲得1 mm以下的薄層圖像，并經(jīng)過(guò)三維重建獲得MIP、VR及MRP等后處理圖像，對(duì)觀察血管結(jié)構(gòu)及走形等解剖細(xì)節(jié)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，Lanzman等[9]研究學(xué)者表明CTA對(duì)腎動(dòng)脈檢出敏感性及特異性分別為100%、88%，故本研究以CTA為對(duì)照金標(biāo)準(zhǔn)。

研究顯示NCE-MRA掃描Ⅰ類A-E型變異率分別為52.9%、20.6%、17.6%、4.9%、2.0%，CTA掃描Ⅰ類A-E型變異率分別為49.0%、20.6%、18.6%、5.9%、2.9%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。NCE-MRA掃描Ⅱ類變異率2.0%，CTA掃描Ⅱ類變異率2.9%，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究4例患者出現(xiàn)假陰性，其中兩例患者變異分支未能顯示，將其誤診為Ⅰ類A型，原因是此副腎動(dòng)脈由右側(cè)髂總動(dòng)脈發(fā)出，NCE-MRA掃描野有限，故造成假陰性。另兩例患者由于變異血管管徑較細(xì)，NCE-MRA對(duì)細(xì)小變異血管顯示效果仍然欠佳，導(dǎo)致變異血管未見顯示，故造成假陰性，其余所見變異血管均能清晰顯示，且腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管顯示較CTA更佳。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腎動(dòng)脈變異率為51.0%（52/102），與聶思等[10]研究結(jié)果較一致，腎動(dòng)脈變異占病例數(shù)的53.4%，亦符合國(guó)內(nèi)多位學(xué)者研究結(jié)果，腎動(dòng)脈變異發(fā)生率為27.8%～51.8%[11，12]。本研究副腎動(dòng)脈發(fā)生率為18.6%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尸體解剖相比發(fā)生率低[13]，可能原因是：（1）NCE-MRA掃描受患者配合程度及掃描范圍所限;（2）樣本量有限;（3）對(duì)于細(xì)小血管顯示欠佳。本研究男性組腎動(dòng)脈變異率大于女性組，結(jié)果與聶思等[10]學(xué)者研究結(jié)果一致，但亦有多數(shù)學(xué)者表示男性與女性變異率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14-17]，原因可能是本研究納入患者數(shù)較少，且男性多于女性，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，由于CE-MRA和CTA掃描需要注入造影劑，故腎實(shí)質(zhì)的血管有增強(qiáng)效應(yīng)，所以NCE-MRA對(duì)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管顯示更佳，但本研究未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，以后有待于進(jìn)一步研究。

總之，本研究表明，與CTA對(duì)照組相比，NCE-MRA對(duì)變異腎動(dòng)脈檢出率較高，適宜初篩、碘過(guò)敏、腎功能衰竭和妊娠患者。NCE-MRA可為腎臟術(shù)前提供血管的解剖學(xué)信息，可以極大提高患者手術(shù)成功率[18]，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，適合在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2018-10-15）