顧清 張莉 張新星等

[摘要] 目的 分析臨床對慢阻肺（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）呼吸衰竭急性加重期老年患者使用泮托拉唑預防消化道出血的有效性。 方法 以2016年1月～2017年9月期間醫(yī)院收治的67例COPD呼吸衰竭急性加重期老年患者為觀察對象，按數(shù)字表法隨機分組，觀察組35例（常規(guī)治療+泮托拉唑）、對照組32例（常規(guī)治療），評估不同方法對老年患者消化道出血預防效果，統(tǒng)計兩組患者疾病治療期間不良反應發(fā)生情況，比較兩組患者治療前后血氣指標差異。 結(jié)果 觀察組出血率為2.86%，明顯低于對照組的15.62%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組腹脹、反酸、腹痛、死亡、消化道出血死亡發(fā)生率為5.71%、2.86%、2.86%、0、0，低于對照組15.63%、15.63%、12.50%、9.38%、6.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;入院時兩組血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 在COPD呼吸衰竭急性加重期老年患者治療期間，預防性使用泮托拉唑，能有效降低消化道出血幾率，從而減少因出血死亡人數(shù)，患者用藥后不僅血氣指標得到有效控制，且不良反應發(fā)生少。

[關(guān)鍵詞] 呼吸衰竭;泮托拉唑;預防;消化道出血;COPD

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0045-04

[Abstract] Objective To analyze the effectiveness of pantoprazole in preventing gastrointestinal bleeding in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） respiratory failure. Methods Sixty-seven elderly patients with acute exacerbation of COPD respiratory failure who were treated in our hospital from January 2016 to September 2017 were randomly divided into two groups. Thirty-five patients in the observation group were given conventional treatment plus pantoprazole， and 32 patients in the control group were only given conventional treatment. The preventive effect of the two therapies on gastrointestinal bleeding was evaluated. The incidence of adverse reactions during the treatment of the two groups was statistically analyzed. The differences of blood gas indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results The bleeding rate of the observation group was 2.86%， which was lower than that of the control group（15.62%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. The incidences of abdominal distension， acid reflux， abdominal pain， death and gastrointestinal bleeding in the observation group were 5.71%， 2.86%， 2.86%， 0， 0， which were lower than those in the control group（15.63%， 15.63%， 12.50%， 9.38%， 6.25%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there was no difference in blood gas index between the two groups at admission（P>0.05）， while after treatment， the level of PaCO2 in the observation group was lower than that in the control group， and the level of PaO2 was higher than that in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion During the treatment of elderly patients with acute exacerbation of COPD respiratory failure， prophylactic use of pantoprazole can effectively reduce the chance of gastrointestinal bleeding， thereby reducing the number of deaths due to bleeding. After using pantoprazole， the blood gas index is effectively controlled and the incidence of adverse reactions is reduced.

[Key words] Respiratory failure; Pantoprazole; Prevention; Gastrointestinal bleeding; COPD

慢阻肺（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）一種以氣流受限、不完全可逆為特征的呼吸道疾病，疾病為臨床常見慢性疾病，病癥多以咳嗽、呼吸困難、咳痰等為主，多發(fā)于老年者，疾病致病機制尚未完全明確，但COPD發(fā)生可能與慢性支氣管炎、肺氣腫等有關(guān)[1]。疾病呈進行性加重，其中急性加重期病情較重，若不及時治療，隨著肺功能受損加重可引發(fā)呼吸衰竭，兩種疾病合并會造成患者缺氧、二氧化碳體內(nèi)潴留，病情加重，危及其生命安全[2]。近些年隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，疾病死亡率得到有效控制，但臨床發(fā)現(xiàn)由于患者多為體質(zhì)較弱的老年者，治療期間多會伴有并發(fā)癥，其中以消化道出血最為常見，出血不僅會造成患者器官功能不全、衰竭，還會促使病情惡化，導致患者死亡[3]。因此，治療期間有效預防消化道出血對提高患者預后效果、促患者癥狀改善有重要意義，本文觀察2016年1月～2017年9月期間35例患者治療期間預防性用藥泮托拉唑后期消化道出血情況，旨在為今后預治COPD消化道出血提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年1月～2017年9月期間醫(yī)院收治的67例COPD呼吸衰竭急性加重期老年患者為觀察對象，按數(shù)字表法隨機分組，觀察組35例，男20例，女15例，年齡63～85歲，平均（70.6±2.8）歲，COPD病史7～27年，平均（15.6±2.4）年;對照組32例，男19例，女13例，年齡62～84歲，平均（70.9±2.7）歲，COPD病史6～27年，平均（15.9±2.6）年，兩組患者年齡、病史等基線資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：患者有明確COPD病史;經(jīng)檢查確診為呼吸衰竭急性加重期;醫(yī)院倫理委員會審核通過;自愿參與簽署知情同意書。

排除標準：患者存在言語、精神障礙，臨床資料不全，治療依從性差，有用藥禁忌證，治療期間自愿退出試驗。

1.2 方法

對照組：患者經(jīng)檢查確診后，行常規(guī)抗呼吸衰竭治療，包括以抗生素、抗菌藥等抗感染，以黏液溶解劑、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等止咳化痰，同時糾正酸堿紊亂、維持水電解平衡，根據(jù)患者缺氧程度予以吸氧、機械通氣。

觀察組：在對照組用藥基礎上使用泮托拉唑（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H19990170，產(chǎn)品規(guī)格：40 mg），預防性用藥給藥方式：靜脈滴注;用藥劑量：將40 mg本品溶于100 mL生理鹽后滴注，根據(jù)患者具體情況，對于有胃-食道反流、鼻飼、長期臥床者，治療期間使用多潘立酮口腔崩解片（廣東人人康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090246，產(chǎn)品規(guī)格：10 mg），給藥方式：餐前20 min口服;用藥劑量：10 mg/次，3次/d。兩組患者治療期間嚴格檢測血氣指標[動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、pH、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）]，待pH恢復至7.35～7.45;PaO2：75 mmHg以上、PaCO2：40 mmHg以下，COPD處于穩(wěn)定期時停藥，注意治療期間患者出現(xiàn)相應并發(fā)癥時要及時給予處理。

1.3觀察指標

評估不同方法治療老年患者消化道出血預防效果，統(tǒng)計兩組患者疾病治療期間不良反應發(fā)生情況，比較兩組患者治療前后血氣指標差異。治療期間每2天對患者大便隱血、血常規(guī)、電解質(zhì)、胃引流物變化進行檢查，每周行肝、腎功能以及胸部CT 檢查，不良反應觀察治療期間患者反酸、腹痛、消化道出血死亡、腹脹、死亡;血氣指標采用GEM3500血氣分析儀（美國）測PaCO2、PaO2含量，消化道出血標準：大便隱血實驗陽性，患者出現(xiàn)腹脹、嘔血、反酸、腹痛，胃引流物呈暗紅色。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS20.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（x±s）表示，分別采用χ2、t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血預防情況比較

觀察組未出血34例、出血1例，出血率為2.86%，對照組未出血27例、出血5例，出血率為15.62%，觀察組出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.707，P<0.05）。

2.2 兩組不良反應比較

觀察組腹脹、反酸、腹痛、死亡、消化道出血死亡發(fā)生率為5.71%、2.86%、2.86%、0、0，明顯低于對照組的15.63%、15.63%、12.50%、9.38%、6.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組血氣水平比較

兩組治療后PaCO2水平均明顯低于本組入院時，PaO2水平均明顯高于入院時，差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）;治療后觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

COPD是一種臨床多發(fā)、常見肺部疾病，疾病發(fā)展快速，中老年高發(fā)，致病因素復雜，常見誘因有環(huán)境污染、溫度、感染、過敏顆粒吸入等，隨著病情發(fā)展，患者氣流阻塞進行性加重，氣道、肺部炎性反應強烈，肺功能受損，呼吸抑制進一步加重，可致呼吸衰竭。COPD呼吸衰竭急性加重期，患者因支氣管黏膜、上皮細胞增生、變形、鱗狀化生等病理變化，致使氣流受阻、肺通氣功能受損，從而導致血氣比例失調(diào)[5]。患者肺泡受損、彌散面積減少，機體受缺氧、CO2潴留等影響，不僅易致中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)受損，繼發(fā)低氧血癥等危及患者生命安全，還會引發(fā)胃壁血管收縮、胃壁細胞碳酸酐酶活性增加，從而造成胃黏膜受損、胃酸分泌增加，易并發(fā)消化道出血（潰瘍、糜爛、出血）[6]。

本次研究顯示對照組出血率為15.62%，同時治療期間死亡率為9.38%，其中因消化道出血死亡為6.25%，結(jié)果表明COPD呼吸衰竭急性加重期患者在治療期間出血幾率發(fā)生較高，且消化道出血是造成患者死亡的主要因素。臨床認為患者年齡80歲以上、器質(zhì)性功能障礙、pH 7.2以下、長期使用激素類、非甾體抗炎藥等為消化道出血危險因素，老年患者隨著年齡增加，受黏膜血流量下降、前列腺素減少、碳酸鹽分泌減少等影響，胃黏膜防御退行性變化，上皮細胞修復能力降低、屏障防減退，加之血供不足、營養(yǎng)不良，營養(yǎng)因子（如促胃液素等）減少，胃腔內(nèi)氫離子濃度增高，使消化道出血幾率增加[7-8]。尤其是當人體內(nèi)環(huán)境pH 值在7.2以下時，酸中毒可降低血管對兒茶酚胺的反應性以及血流對H+緩沖能力，應激狀態(tài)下胃黏膜易出現(xiàn)收縮，致微循環(huán)障礙、缺血，若酸中毒嚴重，心肌收縮力、心搏出量減低，使黏膜上皮細胞因缺血加重受損易發(fā)生出血[9]。研究表明老年患者由于腎小球濾過率、肝臟血流及血清蛋白降低，長期服用激素、非甾體藥，會導致藥物體內(nèi)蓄積毒性增加，從而使機體凝血功能異常、血小板聚集受到抑制，在黏膜受刺激時易誘發(fā)出血[10]。同時若患者存在肺性腦病，由于腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺含量增加，使迷走神經(jīng)興奮、胃蛋白酶分泌增加，致胃黏膜屏障受損、缺血，黏膜抵抗力降低，也易引發(fā)出血。臨床認為患者一旦并發(fā)出血，出血量較大，會引起多器官功能損害，不利于疾病治療，還會使病情加重，給患者預后造成惡性影響，故臨床提出在疾病治療期間預防消化道出血發(fā)生[11-12]。

本次觀察組出血率為2.86%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;同時，兩組治療期間不良反應顯示，觀察組腹脹、反酸、腹痛、死亡、消化道出血死亡發(fā)生率為5.71%、2.86%、2.86%、0、0，低于對照組15.63%、15.63%、12.50%、9.38%、6.25%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果提示對老年患者預防性使用泮托拉唑，能降低消化道出血幾率，減少不良反應發(fā)生，提高患者預后。董凱霞[13]學者研究中使用泮托拉唑的防治組反酸、腹脹、腹痛、出血、出血死亡發(fā)生率為6.0%、8.0%、4.0%、0、0，對照組分別為17.2%、27.6%、15.5%、12.1%、8.6%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其認為泮托拉唑在防治患者消化道出血方面高效、安全，與本次研究結(jié)果相符。本次治療后觀察組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結(jié)果表明通過預防患者消化道出血，對其自身疾病、血氣指標控制具有積極意義。

泮托拉唑作為新一代質(zhì)子泵抑制劑，是臨床胃酸強效抑制劑，為苯并咪唑化合物，不僅靶位專一且有良好對酸穩(wěn)定性，在酸性條件下，進入人體后會被快速激活，與質(zhì)子泵通道上的半胱胺酸序列（822、813）結(jié)合[14]。此藥中含氧烷氧基可與硫磺鹽結(jié)合生成硫酞胺，并作用H+/K+，從而降低胃腸道酸活性，阻斷胃酸分泌最后步驟，發(fā)揮強效抑酸作用以及止血效果，達到預防的目的。同時泮托拉唑抑制胃酸分泌能有效促進pH水平提高，促進消化道內(nèi)酸堿度平衡恢復，且此藥選擇性較強，對機體代謝幾乎無影響，不會影響肝細胞色素P450酶活性，這使藥物適應證擴大、用藥安全性得到保障，對存在肝腎功能不全者也非常適用，故而觀察組不良反應較少[15-19]。

綜上所述，對COPD呼吸衰竭急性加重期老年患者治療期間，預防性使用泮托拉唑，能有效降低消化道出血幾率，從而減少出血死亡人數(shù)，患者用藥后不僅血氣指標得到有效控制，且不良反應發(fā)生少。但本文由于樣本數(shù)量有限，所得結(jié)果可能存在一定誤差，結(jié)論仍需進一步研究證實。

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（收稿日期：2018-10-12）