謝上才 許建江 張建勤 江力勤 王迎

目前，我國(guó)的心血管病患病率及死亡率處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡率居各病因之首。其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）起病急、病情進(jìn)展快、病死率高。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI） 被認(rèn)為是目前治療STEMI最佳的再灌注方法。球門時(shí)間（患者進(jìn)入急診科至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間）是衡量STEMI患者救治水平的重要指標(biāo)[1]，也是評(píng)價(jià)胸痛中心再認(rèn)證及運(yùn)行質(zhì)量的重要數(shù)據(jù)[2]。微信目前是我國(guó)居民的主要社交應(yīng)用，也是胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院之間溝通和聯(lián)合救治患者的重要工具，有助于優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)和救治流程，縮短患者缺血再灌注時(shí)間[3]。本研究探討心血管內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)內(nèi)部微信群主動(dòng)上報(bào)STEMI救治情況對(duì)門球時(shí)間的影響，并介紹應(yīng)用微信群進(jìn)行胸痛中心質(zhì)量改進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年3月至2018年8月嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受PPCI治療的STEMI患者178例，男 142例，女 36例，年齡 33～91（61.42±13.21）歲。根據(jù)我院胸痛中心質(zhì)量改進(jìn)措施——通過(guò)微信群主動(dòng)上報(bào)STEMI救治情況實(shí)施前后，將質(zhì)量改進(jìn)前9個(gè)月（2017年3月至11月）的病例歸為改進(jìn)前組（85例），將質(zhì)量改進(jìn)后9個(gè)月（2017年12月至2018年8月）的病例歸為改進(jìn)后組（93例）。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前模式 胸痛中心質(zhì)量改進(jìn)前，對(duì)行PPCI的STEMI患者的質(zhì)控模式包括：（1）采用紙質(zhì)版《胸痛患者救治時(shí)間追蹤表單》（以下簡(jiǎn)稱《胸痛表單》）實(shí)時(shí)記錄所有急性胸痛（包括STEMI）患者的救治關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（包括發(fā)病時(shí)間，到醫(yī)院大門時(shí)間，首份心電圖時(shí)間，球囊擴(kuò)張時(shí)間等，精確到分鐘），由數(shù)據(jù)填報(bào)員定期收集（2～3次/周），并登錄“胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)”進(jìn)行在線填報(bào)。（2）胸痛中心每季度召開例會(huì)（包括典型病例討論會(huì)和質(zhì)量改進(jìn)會(huì)），對(duì)行PPCI但門球時(shí)間超過(guò)90min的STEMI病例進(jìn)行原因分析，反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，制定改進(jìn)措施。

1.2.2 改進(jìn)后模式 胸痛中心質(zhì)量改進(jìn)后（通過(guò)微信群主動(dòng)上報(bào)救治情況）的質(zhì)控模式：（1）心內(nèi)科主刀醫(yī)生做完STEMI的PPCI后，將該病例的《胸痛表單》和門球時(shí)間及時(shí)上傳至本院心內(nèi)科醫(yī)師微信群，便于信息及時(shí)核查登記，追蹤該病例；（2）若該病例門球時(shí)間超過(guò)90min，心內(nèi)科接診的值班醫(yī)生及時(shí)查找超時(shí)原因，并于24h內(nèi)將救治情況及超時(shí)原因通過(guò)該微信群主動(dòng)上報(bào)；（3）胸痛中心協(xié)調(diào)員將超時(shí)原因及時(shí)反饋給心內(nèi)科、急診科、導(dǎo)管室及其他科室主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并及時(shí)做出改進(jìn)措施，比如：加強(qiáng)與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院溝通增加繞行比例，心內(nèi)科醫(yī)生使用心肌梗死掛圖與患方進(jìn)行談話以縮短知情時(shí)間，急診科嚴(yán)格執(zhí)行胸痛救治流程等；（4）每個(gè)月匯總門球時(shí)間及延誤原因，并在內(nèi)部群里公布。例會(huì)召開時(shí)間和內(nèi)容同前。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者門球時(shí)間、＞90min延誤率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者門球時(shí)間、＞90min延誤率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)病死率的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者門球時(shí)間、＞90min延誤率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)病死率比較

由表2可見(jiàn)，改進(jìn)后組患者門球時(shí)間、＞90min延誤率均低于改進(jìn)前組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。改進(jìn)后組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、院內(nèi)病死率亦少于改進(jìn)前組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。4例患者死亡原因包括：心源性休克2例，心臟破裂、惡性心律失常各1例。

3 討論

急性心肌梗死患者隨著再灌注時(shí)間的延長(zhǎng)，病死率升高。目前的指南推薦PPCI是STEMI患者再灌注治療的最佳手段。縮短再灌注時(shí)間能夠降低心肌梗死患者病死率，門球時(shí)間是衡量STEMI急救水平的指標(biāo)，有研究顯示門球時(shí)間從90min縮短至60min，病死率可降低0.8%，縮短至30min時(shí)病死率再降低0.4%[4]。胸痛中心的建立能夠有效縮短門球時(shí)間，提高搶救成功率。我國(guó)胸痛中心雖然起步較晚，但發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)研究顯示胸痛中心可以顯著縮短STEMI患者PPCI的門球時(shí)間、改善預(yù)后并節(jié)省住院費(fèi)用，提高整個(gè)區(qū)域的急性心肌梗死救治效率和救治水平[5]。

隨著智能手機(jī)及其軟件應(yīng)用的發(fā)展，微信群是我國(guó)多人模式下社交溝通最常用的工具。微信群可作為遠(yuǎn)程心電傳輸及會(huì)診平臺(tái)，方便快捷，在我國(guó)胸痛中心建設(shè)過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，成為醫(yī)院之間聯(lián)合救治胸痛患者的重要工具，特別是在不具備PPCI能力的醫(yī)院對(duì)STEMI患者進(jìn)行無(wú)縫隙轉(zhuǎn)診至胸痛中心，繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室行PPCI。國(guó)內(nèi)有研究顯示，微信群的應(yīng)用能夠縮短STEMI的門球時(shí)間[6-7]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是胸痛中心的長(zhǎng)效機(jī)制。當(dāng)胸痛中心成立以后，以胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使得診療過(guò)程更加規(guī)范、更加高效[8]。而當(dāng)通過(guò)認(rèn)證之后，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)仍然是胸痛中心的重要工作。截止至2018年上半年，我國(guó)通過(guò)認(rèn)證的胸痛中心有460家。這些已經(jīng)通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療單位如何進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步縮短門球時(shí)間是我國(guó)胸痛中心面臨的新課題。通過(guò)認(rèn)證后，其首次有效期是3年，之后仍要進(jìn)行再認(rèn)證，而門球時(shí)間是再認(rèn)證的重要指標(biāo)之一。本中心通過(guò)認(rèn)證之后按照既往的質(zhì)控模式進(jìn)行每季度一次的典型病例討論和質(zhì)量分析會(huì)，但效果不佳，主要原因是參與STEMI救治過(guò)程的醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有得到及時(shí)反饋。通過(guò)心血管內(nèi)科值班及手術(shù)醫(yī)生在內(nèi)部微信群里及時(shí)主動(dòng)上報(bào)行PPCI的STEMI患者門球時(shí)間，并對(duì)延誤病例進(jìn)行原因分析這種模式的改進(jìn)，使得STEMI的門球時(shí)間顯著縮短，延誤率降低。首先，改進(jìn)后的模式能夠通過(guò)微信群使得參與救治的醫(yī)生對(duì)整個(gè)過(guò)程及時(shí)回顧、分析、反饋，提高自身的工作效率；其次，同時(shí)可以讓微信群內(nèi)的其它成員知曉，在內(nèi)部形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；最后，微信群里包括胸痛中心的主任、技術(shù)總監(jiān)、協(xié)調(diào)員等管理人員，可以及時(shí)了解STEMI救治情況，對(duì)于參與救治的醫(yī)生形成監(jiān)督機(jī)制。有些胸痛中心的質(zhì)控方法是：通過(guò)專人按時(shí)收集STEMI患者的救治情況，將超時(shí)病例向胸痛中心主任匯報(bào)，再反饋給當(dāng)事醫(yī)生。本中心通過(guò)內(nèi)部微信群主動(dòng)反饋的方法相比前者，變被動(dòng)為主動(dòng)，更加及時(shí)、有效。

微信群不僅可以應(yīng)用于胸痛中心與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院之間溝通和聯(lián)合救治患者，有助于優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)和救治流程，縮短患者缺血再灌注時(shí)間。而且在醫(yī)院內(nèi)部通過(guò)內(nèi)部微信群主動(dòng)上報(bào)STEMI救治情況，縮短門球時(shí)間，是值得推薦的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施之一。