巴特爾， 王新剛， 姜大偉， 杜介方， 王葉花

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集本院2017年臨床標本分離細菌2 628株，剔除同一患者相同部位的重復分離菌株。

1.1.2 儀器與試劑 細菌鑒定及藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定儀及藥敏試驗配套的藥敏試驗卡GP67、GP68、GN09、GN16。藥敏試驗卡不包含的部分抗菌藥物通過紙片擴散法補充完成，紙片法藥敏用的Mueller-Hinton（MH）培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司，細菌鑒定用的哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、 巧克力培養(yǎng)基、 5%脫纖維羊血MH瓊脂等均為生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥敏試驗用紙片為英國OXOID公司商品，青霉素和萬古霉素E試驗條為生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.1.3 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，糞腸球菌ATCC 29212，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法），金黃色葡萄球菌ATCC 29213（自動化儀器），肺炎鏈球菌ATCC 49619，以上均購自中國菌種保藏中心。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定 均采用全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)VITEK 2-Compact，細菌鑒定到種，采用該儀器相應藥敏配套板進行藥敏試驗（肉湯稀釋法MIC）和紙片擴散法（Kirby-Ballcr）進行補充藥敏試驗。相關(guān)操作均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版規(guī)定[2]和儀器相關(guān)操作說明書進行，藥敏試驗結(jié)果按照CLSI 2015年版標準判讀結(jié)果[3]。

1.2.2 耐藥菌株檢測

1.2.2.1 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的檢測 按照CLSI 2012年版推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法（頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸）測定產(chǎn)ESBL菌株[4]。

1.2.2.2 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA和MRCNS）檢測 按CLSI推薦采用頭孢西丁紙片法檢測葡萄球菌屬中MRSA和MRCNS。

1.2.2.3 β內(nèi)酰胺酶測定 采用頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β內(nèi)酰胺酶。

1.2.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測 以1 μg/片苯唑西林紙片對肺炎鏈球菌的抑菌圈直徑＞19 mm者為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）；抑菌圈直徑≤19 mm者，進行青霉素E試驗，確認其是否為青霉素不敏感株（PNSP）以及鑒別其為青霉素中介株（PISP）或青霉素耐藥株（PRSP）。

1.2.2.5 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）確認試驗 藥敏試驗測定為萬古霉素非敏感腸球菌屬細菌，包括對萬古霉素中介和耐藥的腸球菌菌株，按CLSI要求復核菌種鑒定并采用萬古霉素E試驗法進行MIC復核確認。

1.2.3 耐藥菌定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）：對亞胺培菌和美羅培南等碳青霉烯類抗生素中任何一種耐藥的腸桿菌科細菌[5]。多重耐藥（MDR）：對在抗菌譜范圍內(nèi)的3 類或3類以上抗菌藥物不敏感者。廣泛耐藥（XDR）：除1～2類抗菌藥物（主要指多黏菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感者。全耐藥（PDA）：對目前臨床應用的所有類別抗菌藥物中的所有品種均不敏感者[6]。

1.2.4 藥敏試驗結(jié)果判讀和統(tǒng)計分析 按CLSI 2015年版標準判斷結(jié)果。頭孢哌酮-舒巴坦折點參考頭孢哌酮折點[7]，替加環(huán)素判斷標準按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標準。數(shù)據(jù)采用WHONT 5.6版進行處理和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌分布

2017年共收集臨床非重復分離細菌2 628株，其中革蘭陽性菌450株，占17.1%，革蘭陰性菌2 178株，占82.9%；標本分布中痰液等呼吸道標本占57.4%（1 508/2 628），傷口分泌物及膿液占13.7%（359/2 628）， 尿液占13.3%（350/2 628），血液占8.0%（209/2 628），無菌體液（腦脊液、胸水、腹水、膽汁）占4.5%（117/2 628），糞便、穿刺液等其他標本占3.2%（85/2 628）。

分離菌中腸桿菌科細菌占所有分離菌的57.2%（1 504/2 628），菌種最多見者依次為克雷伯菌屬、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占24.0%（630/2 628），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌中最多見者依次為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、鏈球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（只包括血液、腦脊液和無菌體液標本分離菌）。主要菌種分布見表1。

表1 2017年臨床分離菌株的菌種分布Table 1 Species distribution of clinical isolates during 2017

2.2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 MRSA和MRCNS檢出率占各自菌種的19.7%和61.1%，MRSA和MRCNS耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。MRCNS 對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA為高（62.5%對14.3%）。未發(fā)現(xiàn)有對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加環(huán)素耐藥菌株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 123株腸球菌屬中屎腸球菌67株，糞腸球菌37株，其他腸球菌19株。糞腸球菌幾乎對所有受試抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌，但對四環(huán)素耐藥率高于屎腸球菌。兩菌對紅霉素高度耐藥，但對高濃度慶大霉素和鏈霉素（VITEK測試）均不耐藥，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥菌株。見表3。

2.2.3 肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非腦膜炎株26株，其中PISP 2株，其余24株為PSSP，未發(fā)現(xiàn)PRSP。無對萬古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥菌株，但對紅霉素100%耐藥 ，并對四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲 唑耐藥率較高。見表4。

表2 （續(xù)）Table 2（continued）（%）

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科 1 504株腸桿菌科細菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌分別占34.8%、29.6%、11.5%、8.1%、4.7%。未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥的大腸埃希菌和產(chǎn)酸克雷伯菌。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為1.1%、1.0%和0.2%，陰溝腸桿菌分別為0、1.9%和0，黏質(zhì)沙雷菌分別為1.5%、4.2%和0。共檢出CRE 14株。大腸埃希菌對慶大霉素，環(huán)丙沙星，哌拉西林，以及第一代、第二代和第三代頭孢菌素（頭孢他啶除外）耐藥率為41.6%～76.0%，但大多數(shù)腸桿菌科細菌對上述抗菌藥物耐藥率＜20%。腸桿菌科細菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星等有較高的敏感率（除大腸埃希菌對頭孢他啶的耐藥率為17.3%外），大多數(shù)細菌對上述兩種酶抑制劑復合制劑的耐藥率≤10%，對替加環(huán)素100%敏感。見表5。

2.3.2 產(chǎn)ESBL菌株 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL分別占47.6%、16.9%，產(chǎn)ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株，對第三代頭孢菌素耐藥率均高，除頭孢他啶外耐藥率平均＞90%。見表6。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率均≤16.4% ，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為7.4%和7.0%，未見對多黏菌素B耐藥菌株。鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮-舒巴坦和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率分別為12.4%和30.2%外，對其他受試抗菌藥物的耐藥率大多在40% 或以上。其中對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別是48.9%和42.8%，但對替加環(huán)素和多黏菌素B敏感，未見對該兩藥的耐藥菌株。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

72株嗜麥芽窄食單胞菌除對CLSI推薦的左氧氟沙星耐藥率為16.2%外，對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的耐藥率為7%左右，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為9.9%。

12株洋蔥伯克霍爾德菌對頭孢他啶的耐藥率為75.0%，僅1株細菌對美羅培南和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥，未見對左氧氟沙星耐藥株。見表8。

2.3.4 流感嗜血桿菌 20株流感嗜血桿菌中10株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶且對氨芐西林100%耐藥，對氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均≥50%，對美羅培南100%敏感，對左氧氟沙星、氯霉素、利福平、頭孢曲松敏感率均≥70%。另外10株非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌對氨芐西林也有50%耐藥，對甲氧芐啶-磺胺甲唑、四環(huán)素耐藥率均為60%，對美羅培南、左氧氟沙星、頭孢曲松100%敏感，對頭孢呋辛、利福平、氨曲南、氨芐西林-舒巴坦敏感率≥70%。見表 9。

表8 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Haemophilus in fluenzae to antimicrobial agents（%）

3 討論

2017年我院2 628株臨床分離菌中，革蘭陰性菌占82.9%， 高于CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的同期革蘭陰性菌占比（71.6%）[8]。居前5位的細菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。

本組資料顯示我院MRSA和MRCNS檢出率分別為19.7 %和61.1 %， 低于其他地區(qū)報道[9-10]。如郭燕等[9]報道2016年上海市細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中三級醫(yī)院這兩種耐藥菌株的檢出率分別為 45.9%和78.6%，寧長秀等[10]報道2015年江西撫州市第一人民醫(yī)院分別為50.0% 和84.1%。本院MRSA檢出率近年來逐年下降，從2015年35.3%、2016年27.0%降至2017年的19.7%，同2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報道相似[8]。推測可能與醫(yī)院感染預防和控制有效管理措施的干預有關(guān)，包括加強病房及醫(yī)療設備的清潔消毒，注重醫(yī)務人員手衛(wèi)生宣傳。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為47.6%和16.9%，前者ESBL檢出率明顯高于后者，并與2016年CHINET細菌耐藥監(jiān)測報道接近[8]。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率低于全國和其他地區(qū)的報道[11-12]，我院產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌呈逐年減少趨勢，從2015年27.0%、2016年21.0%降至2017年的16.9%。耐藥性監(jiān)測顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株對各類抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)ESBL菌株 。

本組資料顯示腸桿菌科細菌對3種受試碳青霉烯類抗生素耐藥率低，僅發(fā)現(xiàn)14株CRE菌株，占腸桿菌科細菌0.9%，較2016年0.4%略有增加；并對替加環(huán)素保持100%的敏感率。對受試的兩類酶抑制劑復合制劑、氟喹諾酮類（大腸埃希菌除外）、阿米卡星、以及第三代和第四代頭孢菌素（除大腸埃希菌對頭孢曲松除外），細菌耐藥率低于國家衛(wèi)生計生委提出的耐藥率低于30%的經(jīng)驗用藥規(guī)定，提示上述抗菌藥物可作為我院治療腸桿菌科臨床分離菌的經(jīng)驗用藥選擇。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的常見臨床分離菌，尤其是多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌所致感染是臨床治療面臨的新挑戰(zhàn)[8]。但我院銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物耐藥率相對較低，并呈逐年下降趨勢，從2015年均小于19.5 %、2016年均小于17.4%到2017年均小于17.0%，與郭主聲等[11]報道的結(jié)果相近。同時對亞胺培南和美羅培南耐藥率也低，僅為7.4%和7.0%，耐藥率低于國內(nèi)李耘等[13]報道的29.5%和26.6%。鮑曼不動桿菌對受試的常用抗菌藥物包括亞胺培南和美羅培南有較高的耐藥率，但對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率僅為12.4%，對替加環(huán)素和多黏菌素100%敏感。本組資料顯示該菌對亞胺培南和美羅培南耐藥的菌株主要分離自ICU、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科患 者。

本次耐藥性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌非腦膜炎株26株，有2株為PISP，其余均為PSSP，與2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報告結(jié)果相近[8]。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星菌株。同時20株流感嗜血桿菌中檢出10株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，陽性率達50.0%，高于孫燕等[14]報道的29.9%，10株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率100%，對氨芐西林-舒巴坦耐藥率達80.0%，與β內(nèi)酰胺酶陽性檢出率一致；但另10株非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌對氨芐西林也呈現(xiàn)出較高的耐藥率，達50.0%，同時對氨芐西林-舒巴坦耐藥率為30.0%，說明我院分離流感嗜血桿菌除了存在產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥機制外，同時還有β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株（β-1actamase negative ampicillin resistant，BLNAR）的非產(chǎn)酶耐藥機制存在。BLNAR的耐藥機制主要是青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的結(jié)構(gòu)改變使其與氨芐西林及其他β內(nèi)酰胺類抗生素的親和力降低，不能被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[14]。此外該菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶株和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶株對四環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑也呈較高的耐藥性，耐藥率均大于50%，產(chǎn)酶株對頭孢呋辛耐藥率60.0%，應引起相關(guān)科室重視。

綜上所述，從監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，MRSA、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌（CRPA）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌檢出率雖有所下降，CRE和CRPA菌株并不多見，但碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）的檢出率近50% ，較上年的34.7%有所增加。因此，我院必須高度重視細菌耐藥性，繼續(xù)嚴密監(jiān)測，尤其對ICU、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科等耐藥鮑曼不動桿菌發(fā)生率高的科室需要保持高度警惕性，加強防控。

定期進行院內(nèi)細菌耐藥性監(jiān)測，有助于了解本院細菌耐藥性變遷和多重耐藥菌的發(fā)生情況，為臨床合理使用抗生素和控制多重耐藥菌發(fā)生提供依據(jù)。