耿竹馨， 朱 亮， 胡 冰， 胡惠麗， 郭 欣， 陳天明， 董 方， 劉 鋼

眶蜂窩織炎是發(fā)生于眶內(nèi)軟組織的急性化膿性炎癥，發(fā)病率較低，可發(fā)生于任何年齡，主要侵犯兒童[1]。兒童因免疫力低下，感染后病情重，可致永久性視力喪失，并通過(guò)顱內(nèi)蔓延或血流感染而危及生命[2]。病原菌以葡萄球菌和鏈球菌屬多見(jiàn)，且病原菌耐藥情況嚴(yán)峻，應(yīng)引起重視。本研究總結(jié)2014年1月－2016年11月北京兒童醫(yī)院感染內(nèi)科收治的眶蜂窩織炎的臨床病例診治情況并行文獻(xiàn)回顧，總結(jié)兒童眶蜂窩織炎的臨床特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2014年1月－2016年11月收治的眶蜂窩織炎患者的臨床資料。眶蜂窩織炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床表現(xiàn)，眼眶軟組織或眼眶深部的紅腫熱痛，眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)障礙以及合并顱內(nèi)感染等；②實(shí)驗(yàn)室檢查，血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高；③影像學(xué)檢查，眼瞼增厚，眶隔軟組織密度高并增厚，眶內(nèi)結(jié)構(gòu)異常等[3]。

1.2 方法

1.2.1 病例收集 通過(guò)查閱病例收集23例患兒的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等），主要臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼眶紅腫、眼球突出等），實(shí)驗(yàn)室檢查（外周血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP、ESR、病原學(xué)檢查等），影像學(xué)檢查（眼眶B超、CT、MRI）。

1.2.2 病原培養(yǎng)方法 本組中21例行血培養(yǎng)，10例雙份普通培養(yǎng)，4例雙份普通+雙份厭氧培養(yǎng)，4例雙份普通+單份厭氧培養(yǎng)，1例單份普通培養(yǎng)，1例雙份普通+雙份厭氧+雙份真菌培養(yǎng)，1例雙份厭氧+雙份真菌培養(yǎng)。同一患兒不同血培養(yǎng)方式基本做到同時(shí)采血，僅2例厭氧培養(yǎng)為普通培養(yǎng)采血后6 h。8例行鼻咽/眼分泌物普通細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本采集均在入院后24 h內(nèi)。2例膿腫引流標(biāo)本均行普通、厭氧及真菌培養(yǎng)，采樣時(shí)間分別為入院后25 h和34 h。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組病例中男13例（57%），女10例（43%）；平均年齡為3.7歲，年齡最小為1月齡，最大為12歲3個(gè)月，＜5歲19例（83%），≥5歲4例（17%）。發(fā)病季節(jié)主要見(jiàn)于秋冬季（15例，65%）。

2.2 病因、致病途徑及病原培養(yǎng)結(jié)果

本組病因包括：鼻竇炎13例（57%），上呼吸道感染3例（13%），頜面部感染2例（9%），肛周膿腫、支氣管炎、額部撞傷、口腔感染、淚腺炎各1例。致病途徑包括眼眶周圍組織感染蔓延17例（74%），血流感染5例（22%）及額部撞傷1例（4%）。血培養(yǎng)陽(yáng)性5例（24%）：培養(yǎng)得細(xì)菌有肺炎鏈球菌、MRSA、星座鏈球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌各1例；眼/鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性5例：MRSA 2例，凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌各1例；膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例：MRSA、腦膜敗血伊麗莎白菌、屎腸球菌混合感染1例，嚙蝕艾肯菌、模仿葡萄球菌混合感染1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組中不同感染類型入院時(shí)外周血WBC總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。23例外周血WBC總數(shù)均值為（20.3±1.9）×109/L，中性粒細(xì)胞比例均值為0.657±0.046，CRP均值為（83.3±10.8）mg/ L；ESR均值為（30.0±6.1）mm/h。19例患兒予以免疫球蛋白（Ig）系列檢查，1例患兒體液免疫功能低下（IgA 72 mg/L，IgG 1.78 g/L，IgM 121 m g/ L，IgE 1 800 IU/L）。

表1 不同感染類型實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較Table 1 Laboratory results of patients with preseptal cellulitis or orbital cellulitis

2.4 主要臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

本組病例在病初表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、流涕及眼眶紅腫。眼球突出、眼球活動(dòng)受限及角膜炎僅為眼眶蜂窩織炎表現(xiàn)。眼眶CT檢查22例，眼眶超聲檢查17例，眼眶MRI檢查12例，其中8例同時(shí)行CT、MRI和超聲檢查。CT顯示眶壁骨質(zhì)模糊3例；MRI顯示長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，MR彌散加權(quán)成像（DWI）彌散受限提示眼眶蜂窩織炎，CT和MRI在鼻竇炎診斷上無(wú)差異；超聲明確顯示組織腫脹范圍及膿腔大小4 例。

2.5 并發(fā)癥

本組病例中血培養(yǎng)陽(yáng)性5例，經(jīng)臨床判斷血流感染4例；化膿性腦膜炎1例，該患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性，頭顱MRI示硬膜下、大腦鐮旁及小腦幕下積膿，腦脊液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)為星座鏈球菌，臨床診斷化膿性腦膜 炎。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

本組經(jīng)驗(yàn)用藥有碳青霉烯類14例（61%），頭孢菌素類9例（39%），萬(wàn)古霉素9例（39%），夫西地酸5例（22%），利奈唑胺3例（13%），替考拉寧1例（4%），對(duì)疑有厭氧菌感染用甲硝唑7例（30%）；常用的藥物聯(lián)合為萬(wàn)古霉素+碳青霉烯類7例（30%），夫西地酸+碳青霉烯類4例（17%），利奈唑胺+碳青霉烯類2例（9%）。在病原明確前22例好轉(zhuǎn)，1例無(wú)好轉(zhuǎn)，后該病原明確為銅綠假單胞菌，調(diào)整為β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合碳青霉烯類治療后好轉(zhuǎn)。

本組3例眼眶蜂窩織炎患兒接受外科治療，其中2 例混合感染膿腫體積較大行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，1 例銅綠假單胞菌感染眼角皮膚壞死行右眼瞼和眶深部清創(chuàng)術(shù)加瞼緣縫合術(shù)，患兒術(shù)后體溫降至正常，外周血象及局部癥狀改善。

2.7 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)

檢索2006年至今已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞：眶蜂窩織炎、兒童、葡萄球菌、鏈球菌，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)得到14篇相關(guān)文獻(xiàn)。英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞：preseptal cellulitis， orbital cellulitis，children，Staphylococcus，Streptococcus，檢索Cochrane Library臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，得到文獻(xiàn)127篇，其中有19篇包括成人數(shù)據(jù)，總結(jié)兒童眶蜂窩織炎臨床特征。選取文獻(xiàn)報(bào)道中有病原培養(yǎng)結(jié)果的17篇報(bào)道，按照時(shí)間順序列表，見(jiàn)表2。

表2 眶蜂窩織炎相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)Table 2 Summary of pathogens reported in case series of orbital cellulitis

表2 （續(xù)）Table 2（continued）

總結(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道：兒童眶蜂窩織炎的致病菌以葡萄球菌和鏈球菌屬為主。葡萄球菌屬中以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、模仿葡萄球菌多見(jiàn)，鏈球菌屬中以米勒鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌多見(jiàn)。

3 討論

兒童眶蜂窩織炎的主要病因是鼻竇炎和上呼吸道感染，5歲以下多見(jiàn)，好發(fā)于秋冬季節(jié)[21]，與上呼吸道感染和鼻竇炎高發(fā)季節(jié)一致[11]。其主要致病途徑為：①局部感染蔓延，包括鼻竇炎、口腔及頜面部感染、淚腺炎等，本組中鼻竇炎較多，13例（57%）；②外傷，本組中1例外傷無(wú)開(kāi)放性傷口；③血流感染播散，本組中可見(jiàn)肛周膿腫引起眶蜂窩織炎。本組病例發(fā)病原因及致病途徑與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

Seltz等[13]認(rèn)為，血和膿液培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌是致病菌，分泌物培養(yǎng)結(jié)果需要仔細(xì)辨別感染與定植。Mckinley等[5]研究提示病情進(jìn)展或藥物治療效果欠佳時(shí)行膿液培養(yǎng)，病原陽(yáng)性率較高。本組血培養(yǎng)陽(yáng)性率為24%（5/21），分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率（5/6），膿液培養(yǎng)2例均為陽(yáng)性；分泌物及膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。但本組中1例血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性，再次血培養(yǎng)及眼分泌物培養(yǎng)均陰性，考慮為細(xì)菌定植，可見(jiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性也需判斷是否污染；2例血培養(yǎng)陰性，分泌物及膿液培養(yǎng)MRSA、腦膜敗血伊麗莎白菌、屎腸球菌、嚙蝕艾肯菌陽(yáng)性考慮為病原菌，凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌考慮為定植。因此，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)，分泌物和膿液培養(yǎng)結(jié)果對(duì)病原判斷有參考價(jià)值。

Pe?a等[16]研究發(fā)現(xiàn)MRSA感染有增加趨勢(shì)。Mckinley等[5]報(bào)道中MRSA占金黃色葡萄球菌的75%。Mathias等[22]分析眼分泌物及膿液MRSA陽(yáng)性眼眶蜂窩織炎病例，發(fā)現(xiàn)MRSA感染多無(wú)上呼吸道感染及鼻竇炎病史，臨床表現(xiàn)為多發(fā)淚腺膿腫或眼眶膿腫。本組3例MRSA陽(yáng)性患兒起病急，中高度發(fā)熱，在眼眶或原發(fā)病灶部位有膿腫形成，但影像學(xué)檢查均提示鼻竇炎征象，因本組病例數(shù)少，未能總結(jié)MRSA感染特點(diǎn)，MRSA感染致眶蜂窩織炎的特點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。

肺炎鏈球菌感染致眶蜂窩織炎多見(jiàn)于3歲以下兒童，病變部位呈紫羅蘭色[23]，無(wú)眼球突出和眼肌麻痹[24]。國(guó)內(nèi)報(bào)道僅有少數(shù)的肺炎鏈球菌陽(yáng)性，無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，本組中1例患兒血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為急性鼻竇炎和眶隔前蜂窩織炎。

星座鏈球菌致兒童眶蜂窩織炎僅有少數(shù)病例報(bào)告，但該菌感染后疾病進(jìn)展快、病情重。Ball等[25]、Nakao等[26]報(bào)道星座鏈球菌致眶蜂窩織炎分別伴有篩骨、上頜竇骨膜下膿腫和海綿竇血栓形成。本組1例患兒血培養(yǎng)為星座鏈球菌陽(yáng)性，伴有硬膜下、大腦鐮旁及小腦幕下積膿，病情進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。因此，星座鏈球菌致眶蜂窩織炎需引起臨床重視。

銅綠假單胞菌感染眼部可引起結(jié)膜炎、淚囊炎、淚腺炎、眶蜂窩織炎及眼內(nèi)炎等，可發(fā)生壞疽性潰瘍，但很少見(jiàn)于眼瞼皮膚[27]。Rosser等[28]報(bào)道1例兒童IRAK-4基因純合突變，銅綠假單胞菌感染致眼眶蜂窩織炎，眼角皮膚壞死。本組1例血培養(yǎng)陽(yáng)性的眶蜂窩織炎患兒，眼角皮膚壞死，體液免疫缺陷，伴有多臟器受累和骨髓抑制，病情危重?？梢?jiàn)，銅綠假單胞菌感染病情發(fā)展迅速，眼部癥狀嚴(yán)重，應(yīng)注意患兒存在免疫缺陷。

眶蜂窩織炎可分為眶隔前蜂窩織炎和眼眶蜂窩織炎[29]。眼眶蜂窩織炎可經(jīng)眶隔前蜂窩織炎蔓延擴(kuò)散導(dǎo)致，也可經(jīng)鼻竇炎等直接導(dǎo)致，當(dāng)眼瞼腫脹嚴(yán)重不能睜眼時(shí)，CT檢查十分必要[21]，當(dāng)考慮顱內(nèi)感染或者患兒臨床表現(xiàn)與CT不符時(shí)應(yīng)考慮檢查頭顱MRI[30]。本組中1例患兒眼眶腫脹伴頭痛，伴有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及抽搐，頭顱CT及MRI顯示左額頂枕葉腦膜腦炎，硬膜下、大腦鐮旁及小腦幕下積膿。因此，及時(shí)CT、MRI檢查可以全面、客觀顯示病變范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)情況 ，是眼眶蜂窩織炎臨床診斷的重要手段[31]。

《兒童感染性疾病藍(lán)皮書(shū)》[32]推薦輕度眶隔前蜂窩織炎口服阿莫西林-克拉維酸鉀復(fù)合物或者第一代頭孢菌素，考慮為金黃色葡萄球菌用氟氯西林或克林霉素治療，病情嚴(yán)重或治療48～72 h效果欠佳時(shí)靜脈用藥，眼眶蜂窩織炎應(yīng)及時(shí)靜脈用藥。Brook[33]建議：考慮厭氧菌感染應(yīng)聯(lián)合甲硝唑，考慮為MRSA感染首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。藥物治療需聯(lián)合外科治療的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞9歲、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)受限及眼壓增高[34]。本組2例眼眶膿腫手術(shù)治療患兒，眼球突出明顯，眼球運(yùn)動(dòng)受限，膿腫較大，切開(kāi)引流后好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于眼球突出明顯，眼球運(yùn)動(dòng)受限，體積較大的膿腫應(yīng)爭(zhēng)取早期切開(kāi)引流。

綜上所述，兒童眶蜂窩織炎多見(jiàn)于5歲以下兒童，鼻竇炎和上呼吸道感染為主要病因，發(fā)熱伴眼眶紅腫為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)眼瞼腫脹嚴(yán)重時(shí)，影像學(xué)檢查有助于明確診斷。經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)覆蓋葡萄球菌和鏈球菌屬（如第一代頭孢菌素類，阿莫西林-克拉維酸鉀），考慮厭氧菌感染應(yīng)聯(lián)合甲硝唑，病情進(jìn)展應(yīng)考慮耐藥菌感染，應(yīng)避免過(guò)度用藥，并積極進(jìn)行血、分泌物及膿液培養(yǎng)確定致病菌，較大膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。早期診斷，合理使用抗生素和及時(shí)的外科治療是治愈的必要條件。