邵春紅， 范 會， 王麗萍， 張仁峰， 金 炎

細(xì)菌耐藥是當(dāng)前威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，多重耐藥細(xì)菌的快速播散給臨床抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測是遏制耐藥細(xì)菌流行播散的前沿工作，可為抗菌藥物的合理使用提供科學(xué)參考依據(jù)。為了解山東省立醫(yī)院常見臨床分離菌株對常用抗菌藥物的耐藥性現(xiàn)狀，現(xiàn)將2017年的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2017年1月1日－12月31日山東省立醫(yī)院臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。所有菌株按照常規(guī)操作流程進(jìn)行鑒定，菌株-80 ℃保存。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗培養(yǎng)基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血的MH瓊脂，流感嗜血桿菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物紙片也為該公司產(chǎn)品。β內(nèi)酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片為美國BD公司產(chǎn)品。用于鑒定肺炎鏈球菌及其他鏈球菌耐藥性的青霉素、頭孢曲松E試驗條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用手工生化法、VITEK 2-Compact、VITEK-MS、API等方法對分離株進(jìn)行鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 采用CLSI 2017年版推薦的方法進(jìn)行藥敏試驗[1]。革蘭陰性桿菌采用VITEK 2-Compact儀器法聯(lián)合紙片法進(jìn)行藥敏試驗，葡萄球菌屬和腸球菌屬采用VITEK 2-Compact儀器法藥敏試驗，儀器法結(jié)果對萬古霉素不敏感的腸球菌屬細(xì)菌采用萬古霉素E試驗條測定其MIC，確認(rèn)是否為萬古霉素耐藥腸球菌。紙片法結(jié)果對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌屬細(xì)菌采用青霉素E試驗條測定其MIC。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（稀釋法）、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。葡萄球菌和腸球菌對替加環(huán)素的藥敏結(jié)果按EUCAST 2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷，其他藥敏結(jié)果按CLSI 2017年M100s-27th版標(biāo)準(zhǔn)判斷[1]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和青霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌的β內(nèi)酰胺酶，采用頭孢硝噻吩紙片和青霉素邊緣試驗測定青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的β內(nèi)酰胺酶。

1.2.4 統(tǒng)計分析 紙片法結(jié)果輸入抑菌圈直徑，儀器法藥敏結(jié)果輸入MIC值，采用WHONET 5.6軟件系統(tǒng)統(tǒng)計分析受試菌的耐藥率和敏感率。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌來源及分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌4 725株，其中革蘭陰性菌3 301株（69.9%），革蘭陽性菌1 424株（30.1%），主要菌種分布見表1。

4 725株臨床分離菌株中痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、纖維支氣管鏡毛刷等呼吸道來源標(biāo)本占39.3%（1 857株），傷口分泌物、膿液等皮膚軟組織標(biāo)本占21.2%（1 003株），尿液占19.5%（920株），無菌體液占8.7%（411株），血液占6.6%（312株），腦脊液占0.7%（35株），糞便、組織、導(dǎo)管等其他標(biāo)本占4.0%（187株）。不同標(biāo)本來源臨床分離菌的分布有所不同，呼吸道占前3位的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌；皮膚軟組織占前3位的是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌；尿液、無菌體液及血液均以大腸埃希菌占首位，尿液和血液中肺炎克雷伯菌占次席。

表1 2017年臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of microorganisms isolated in 2017

2.2 革蘭陰性菌的藥敏試驗

2.2.1 腸桿菌科 共分離腸桿菌科細(xì)菌1 877株，占總分離病原菌的39.7%，其中大腸埃希菌1 009株，克雷伯菌屬521株和其他腸桿菌科細(xì)菌347株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中的ESBL陽性率分別為53.5%、36.5%和20.8%。ESBL陽性菌株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均比ESBL陰性菌株高。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高敏感率；碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497）。大腸埃希菌對頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率高于其他腸桿菌科細(xì)菌。見表2。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 共分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 184株，占分離病原菌的25.1%（1 184/4 725），其中銅綠假單胞菌516株，鮑曼不動桿菌345株，嗜麥芽窄食單胞菌158株。銅綠假單胞菌對阿米卡星的耐藥率較低，為11.3%，對其他測試藥物的耐藥率在15.0%～30.0%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為29.8%和23.2%。鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在40%以下，對其他測試藥物的耐藥率均在50%以上。 嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素呈高度敏感，敏感率均在95%以上，對左氧氟沙星的耐藥率稍高。見表3。

表3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa and Stenotrophomonas maltophilia（%）

2.2.3 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 總分離菌中流感嗜血桿菌214株，主要來自呼吸道標(biāo)本，其中兒童（年齡≤14歲）分離株93株，成人（年齡＞?14歲）分離株121株。該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林耐藥率分別為67.3%和56.9%外，對其他藥物均較敏感，β內(nèi)酰胺酶陽性率為56.9%。送檢標(biāo)本共分離卡他莫拉菌72株，β內(nèi)酰胺酶陽性率達(dá)100%，藥敏結(jié)果顯示除四環(huán)素外，兒童分離株對所有測試藥物的耐藥率高于成人分離株。見表4。

表4 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of Haemophilus in fluenzae and Moraxella catarrhalis（%）

2.3 革蘭陽性球菌的藥敏試驗

2.3.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為29.5%和74.6%。MRSA對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表5。

2.3.2 腸球菌屬 共分離到腸球菌屬細(xì)菌363株，其中糞腸球菌136株，占37.5%，屎腸球菌197株，占54.3%。藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌對大多測試抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌（分別為51.1%和78.6%），糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉 素的耐藥率分別為44.1%和58.9%，發(fā)現(xiàn)4株萬古霉素耐藥的屎腸球菌（均采用萬古霉素E試驗條 測定其MIC）。見表5。

表5 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 鏈球菌屬 178株肺炎鏈球菌中2株分離自腦脊液，均為兒童重癥醫(yī)學(xué)科患兒，按CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)判斷1株腦脊液肺炎鏈球菌對青霉素耐藥，但對頭孢曲松敏感，另1株為青霉素敏感株。176株均為非腦膜炎菌株，其中132株（75.0%）來自兒科病房。未發(fā)現(xiàn)青霉素耐藥株。非腦膜炎肺炎鏈球菌藥敏結(jié)果顯示，除氯霉素外，兒童分離株對其他測試藥物的耐藥率均高于成人分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均在80%以上。其他溶血鏈球菌共240株，其中化膿鏈球菌24株，無乳鏈球菌58株，該類細(xì)菌對青霉素、頭孢菌素均較敏感， 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌。見表 6。

3 討論

2017年我院共分離非重復(fù)細(xì)菌4 725株，仍以革蘭陰性菌為主，占69.9%，與2016年相當(dāng)[2]。分離自呼吸道標(biāo)本的菌株占首位，其次為皮膚軟組織和尿液標(biāo)本。所有分離菌株中，大腸埃希菌的分離率仍居首位，其次為克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和不動桿菌屬。值得注意的是，不動桿菌屬特別是鮑曼不動桿菌所占比例逐年升高，這與重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)本送檢率密切相關(guān)[2-3]。同樣，包括流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌在內(nèi)的苛養(yǎng)菌的分離率較前幾年明顯提高，也與臨床的送檢意識和實驗室技術(shù)提高相關(guān)。不同標(biāo)本類型的病原菌構(gòu)成分析結(jié)果顯示，不同標(biāo)本類型分離的常見病原菌有所差異，可為臨床經(jīng)驗治療提供參考。值得注意的是，腸桿菌科細(xì)菌仍以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，兩種細(xì)菌的ESBL陽性率分別為53.5%和36.5%，均低于2017年CHINET耐藥監(jiān)測水平（https∶ //www.chinets.com/）。主要的腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率，耐藥率均在10%以下。本年度我院碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占1.5%（15/1 009）和6.2%（31/497），碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌明顯低于全國CHINET監(jiān)測水平，主要來源于重癥監(jiān)護(hù)病房和兒科患者；前期研究顯示我院碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌主要以產(chǎn)NDM-1為代表的金屬酶為主[4-5]。該類耐藥菌給臨床抗感染治療帶來極大的困難，一旦病房中發(fā)現(xiàn)該類多重耐藥菌后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感控措施[6]。

表6 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents（%）

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌仍以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和慶大霉素仍保持較高的敏感率，可作為臨床首選藥物，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為29.8%和23.2%，稍高于2017年CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率。鮑曼不動桿菌的耐藥情況仍較嚴(yán)重，除對頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在40%以下，對其他測試藥物的耐藥率均在50%以上。其中碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌占60%以上，主要集中于重癥監(jiān)護(hù)病房。可能與侵襲性操作、患者免疫力低下、廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用及住院時間長等諸多因素有關(guān)[7]。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素呈高度敏感，敏感率均在95%以上。

革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為29.5%和74.6%，近年變化不大[3,8]。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌仍以屎腸球菌和糞腸球菌為主，值得注意的是2017年我院發(fā)現(xiàn)4株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，腸球菌的耐藥基因可通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子向其他細(xì)菌播散。雖然萬古霉素對腸球菌具有較高的抗菌活性，但應(yīng)注意的是，腸球菌引起的感染部位不同，抗生素使用也應(yīng)有所不同，萬古霉素的使用要謹(jǐn)慎合理，以防耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播[9]。

苛養(yǎng)菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為主，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均較高，不宜作為臨床首選藥物，對于肺炎鏈球菌感染的非腦膜炎患者，青霉素及頭孢菌素類仍是臨床首選藥物。其他溶血鏈球菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。流感嗜血桿菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，β內(nèi)酰胺酶陽性率為56.9%，較2016年降低[3]，該菌除對甲氧芐啶-磺胺甲唑和氨芐西林耐藥率較高外，對其他藥物較敏感，特別是頭孢噻肟、美羅培南和左氧氟沙星。卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶陽性率為100%，并且兒童分離株對所有測試藥物的耐藥率高于成人分離株，未發(fā)現(xiàn)阿莫西林-克拉維酸耐藥的菌株，可為臨床用藥提供參考?？傊?017年我院細(xì)菌耐藥情況仍然嚴(yán)峻，特別是泛耐藥鮑曼不動桿菌、碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、萬古霉素耐藥的屎腸球菌應(yīng)引起高度重視。為有效防控多重耐藥菌感染的擴(kuò)散，臨床科室應(yīng)高度重視手衛(wèi)生規(guī)范和接觸隔離措施的落實。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)督管理，合理使用抗菌藥物，同時加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制，防止醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌株和泛耐藥菌株的傳播。