陳欣欣 項 蒙 金海霞

作者單位：325000 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

髖膝關節(jié)置換術成為治療髖、膝部骨性關節(jié)炎、骨折以及缺血性壞死等疾病的常見治療方法最常用的手段之一，2015年一項報道稱我國每年髖、膝關節(jié)置換手術約40萬臺，且正以25%～30%的速度逐年遞增[1]。關節(jié)置換術患者術后康復很大程度上取決于其是否積極參與功能鍛煉[2]。由于髖膝關節(jié)置換術后患者康復時間至少要3～6個月，因此更多的康復訓練是在院外完成[3]。患者的功能鍛煉依從性行為對患肢功能恢復有著關鍵性作用。目前患者出院后的居家護理主要依靠自己和家人，缺乏連續(xù)、動態(tài)性的專業(yè)指導與幫助[4]。骨科專科護士是具有高理論水平及實踐能力的專業(yè)型臨床護士，是患者居家護理的最佳人選[5]。隨著互聯(lián)網+的應用，居家護理平臺作為一種新型的服務理念與平臺，能通過移動終端將醫(yī)療人員及患者結合起來，進而對患者提供延續(xù)性護理。我們對人工關節(jié)置換術后患者術后康復鍛煉的護理采用居家護理平臺移動護理診所的方式進行延續(xù)性護理，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017年1月至2017年7月溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科進行髖膝關節(jié)置換術患者為研究對象。納入標準：行膝關節(jié)或髖關節(jié)置換術；能進行語言交流，精神正常；年齡>16歲；自愿參與本次研究。排除標準：擬接受關節(jié)置換翻修手術者；因其他疾病致步行、日?；顒拥仁芟拚撸恍g后有嚴重并發(fā)癥患者。依就診順序編號，將研究對象隨機分成兩組，對照組和觀察組各70例。

1.2 干預方法

1.2.1觀察組

干預方法：護理人員在術后及出院時向患者及家屬介紹移動平臺使用，詳細講解患者客戶端各板塊功能，居家護理平臺移動護理診所包括“診所通告”“咨詢互動”“掛號預約”“康復鍛煉”等4個版塊，護理人員及骨科醫(yī)生以及康復治療師在客戶端上相應版塊發(fā)布疾病及功能鍛煉的相關資料，患者可自行學習互動并將鍛煉狀況上傳到APP。?？谱o士可以根據個體差異針對性進行功能鍛煉教育指導。同時患者可在線進行心理咨詢以及咨詢預約。

1.2.2對照組

骨科?？谱o士評估患者后對給予常規(guī)的術后康復鍛煉指導，采用常規(guī)護理隨訪，并提醒其定時回院復查。

1.3評價指標

1.3.1一般資料問卷

由研究人員自行設計，包括患者性別、年齡、疾病類型與手術部位等

1.3.1康復鍛煉依從性

根據不同時間段內患者是否依據醫(yī)囑進行康復訓練來評估，評估指標包括鍛煉方法的正確性、動作的精確度、鍛煉的時長以及鍛煉的頻率進行綜合考量。采用3級評分方法，分為完全依從(能夠完成每日康復鍛煉計劃)、部分依從(只能部分完成康復運動計劃)、不依從(拒絕按照指導進行康復鍛煉)。

1.3.2功能獨立性量表(function independent measure，F(xiàn)IM)

該量表能夠綜合評估軀體功能以及獨立生活能力[6]，用于康復治療的指標，應用較為廣泛[7]。本研究采用該表評估患者鍛煉后的效果，作為鍛煉依從性的客觀指標，用來評估患者術后1、3、6個月的康復鍛煉效果。該量表共18個條目，包括運功功能(13個條目，得分13～91分)與認知功能(5個條目，得分5～35分)2個維度。量表采用7級評分，7分代表完全獨立，1分代表完全依賴，得分范圍為18～126分，其中得分126～108分代表基本獨立，53～18分為基本依賴。邱紀方等對該量表進行信效度檢驗，顯示該量表的Cronbach′s系數(shù)較好(入院FIM=0.83，出院FIM=0.82)[8]，重測信度以及平行效度均較好。本研究中功能獨立性量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.871，可用于評價患者功能獨立性狀況。

1.3.3生活質量指數(shù)(quality of life index，QL-Index)

該量表是臨床快速評估患者生活質量的簡易量表，在臨床使用較為常見[9]。該問卷共5個條目，共包括活動、日常生活、健康、支持和總體情況5個方面，采用3級評分法，各條目得分為0～2分，總分介于0～10分，得分越高說明生活質量越好。目前該量表在國內應用較廣[10-11]，本研究中生活質量指數(shù)Cronbach′s系數(shù)為0.828，可用于評價患者生活質量。

1.4 資料收集

分別在患者出院前發(fā)放一般資料問卷及功能獨立性量表及生活質量指數(shù)問卷，出院后分別于1個月，3個月及6個月在門診復診時再次發(fā)放功能獨立性量表及生活質量指數(shù)，并且有醫(yī)護人員綜合評判其綜合鍛煉依從性。使用統(tǒng)一指導語指導患者填寫，并要求其在30 min內獨立完成并當場回收。共發(fā)放140份，回收140份，全部為有效問卷。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料

兩組一般資料中，觀察組男性36名，女性34名，平均年齡為(61.45±13.04)歲，其中骨頭壞死32例，股骨頸骨折12例，髖關節(jié)炎4 例，膝關節(jié)炎14例，膝關節(jié)脫位5例，先天性發(fā)育畸形3例；手術部位為髖關節(jié)30例，膝關節(jié)40例。對照組中，男性32名，女性38名，平均年齡為(62.05±12.97)歲，其中骨頭壞死29例，股骨頸骨折14例，髖關節(jié)炎3 例，膝關節(jié)炎15例，膝關節(jié)脫位6例，先天性發(fā)育畸形3例；手術部位為髖關節(jié)29例，膝關節(jié)41例。患者性別、年齡、疾病類型與手術部位一般資料兩組差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者鍛煉依從性評分比較

比較兩組患者不同時間點的依從性，結果發(fā)現(xiàn)干預后1、3、6個月兩組患者依從性不同，不同時間點觀察組依從性均優(yōu)于對照組(P<0.05)。同組不同時間點依從性也有差異(P<0.05)，干預6個月后的患者鍛煉依從性最高。見表1。

表1 兩組不同時間點依從性比較(n=140)

2.3 兩組患者功能獨立能力的比較

兩組患者干預前功能獨立能力差異無統(tǒng)計學意義。干預后，重復測量方差分析結果顯示，時間效應與組間效應差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明隨著時間的延長，兩組患者功能獨立能力逐漸提高，且觀察組的得分高于對照組，見表2。

表2 兩組不同時間點功能獨立能力比較(n=140)

2.4 兩組患者生活質量的比較

兩組患者干預前生活質量差異無統(tǒng)計學意義。干預后，重復測量方差分析結果顯示，時間效應與組間效應差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。說明隨著時間的延長，兩組患者生活質量逐漸提高，且觀察組的得分高于對照組。

表3 兩組不同時間點生活質量比較(n=140)

3 討論

人工關節(jié)置換能夠幫助患者髖膝關節(jié)功能障礙的患者重建關節(jié)功能，但是術后較長時間內患者患肢肌力、關節(jié)功能狀態(tài)都會受到影響[12]。系統(tǒng)的功能鍛煉能夠加強關節(jié)周圍肌群的力量，關節(jié)置換術后患者建議在早期逐漸開展康復鍛煉[2,13]。目前康復鍛煉時長一般在6個月內，關節(jié)置換術后的常見指導方法有出院后電話隨訪、復查就診等，已被證實可以提高患者的功能鍛煉狀況[14]。但是電話隨訪及回院復診等都不能隨時個性化的鍛煉指導。居家護理平臺上的本領域技能專家是實施護理的主體，使護理質量得以保障的重要因素[15]。利用碎片化時間，通過平臺上的“診所廣播、問答申請、用藥管理、康復鍛煉”等互動工具。能夠隨時針對自己的特點及自身鍛煉情況隨時提問，滿足其長期管理的需要，使患者在院外也可以接受延續(xù)性護理和治療。此外居家護理平臺同時為不便就醫(yī)的患者提供了便捷的就醫(yī)渠道及護理渠道。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后早期患者功能鍛煉依從性及生活質量最低。術后早期，疼痛以及肢體功能障礙仍較為嚴重，生活方面仍需要較多幫助，因此患者早期鍛煉依從性及功能獨立能力最低。而隨著時間的進展、傷口的恢復以及對肢體狀況的信心使得患者依從性逐漸增強，關節(jié)活動度和肌力的訓練增多，肢體功能獨立能力也逐漸加強[16]。相較于對照組，發(fā)現(xiàn)使用居家護理平臺接受鍛煉指導的患者干預后鍛煉依從性以及功能獨立能力更強，分析原因可能與居家護理平臺使膝關節(jié)置換術患者得到科學可靠、動態(tài)地骨科康復鍛煉指導，對于鍛煉過程中出現(xiàn)的問題在APP提問并得到及時地回復，這樣可減少研究對象因出現(xiàn)腫脹、關節(jié)松動等情況影響傷口恢復而不敢繼續(xù)鍛煉，進而提高了其鍛煉依從性，訓練的增多也使得其功能獨立能力更為完善。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預后生活質量得分高于對照組。在移動護理平臺上, 護理人員能夠定期監(jiān)測患者的軀體功能情況，視情況提醒患者進行鍛煉或到醫(yī)院就診，此外患者可通過平臺學習和咨詢醫(yī)護人員等。在日常的健康教育中，可能會存在一定的盲目與不足[17]。隨著智能手機的普及，越來越多的APP會給患者提供一定的健康宣教知識，但是網上信息過于雜亂。本研究中居家護理平臺內知識有專科護士整理，并且康復運動師以及經驗豐富的護士修訂把關，確保了宣傳內容的統(tǒng)一，保證患者能得到專業(yè)的照護有效促進患者的康復，提高患者的日常生活能力，從而提高患者的生活質量。

總之，居家護理平臺可提高髖膝關節(jié)置換術后患者院外6個月內的鍛煉依從性，改善患者功能獨立狀況以及生活質量，作為延續(xù)性護理的一種方式，值得在臨床推行。