李龍欣 李清春

作者單位：1 256603 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率逐年升高且發(fā)病年齡越來越年輕化，嚴重威脅婦女健康[1]。隨著宮頸癌篩查的普及，宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和診斷治療，使東營市南部地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率明顯下降。宮頸癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是促使宮頸癌發(fā)生的最主要因素，90% 以上的宮頸癌患者有HPV感染[2]。近年隨著液基薄層細胞學(xué)檢測(TCT)和HPV檢測技術(shù)的應(yīng)用，TCT聯(lián)合HPV 檢測對提高東營市南部地區(qū)宮頸癌的早期診斷率發(fā)揮了重要作用，而且已逐漸成為宮頸癌常規(guī)的篩查方法[3]。2016 年 1 月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gy-necologists, ACOG) 發(fā)布了最新的子宮頸癌篩查和預(yù)防實踐指南已將 TCT聯(lián)合 HPV檢查作為 30～65歲女性宮頸癌的篩查手段[4]。自2015年開始，每兩年一個周期，東營市第二人民醫(yī)院對東營市南部地區(qū)35～64周歲的農(nóng)村戶籍及城鎮(zhèn)戶籍無業(yè)居民進行“宮頸癌”免費檢查，形成定期為適齡婦女檢查的制度化、規(guī)范化、長效化工作機制，每年符合檢查條件的適齡婦女檢查率不低于80%?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)東營市及東營市第二人民醫(yī)院倫理委員會審理通過，2015年5月至2016年10月東營市南部地區(qū)自愿參加農(nóng)村宮頸癌篩查項目的9 982例已婚或有性生活的婦女，年齡35～64周歲，其中2015年、2016年分別調(diào)查4 874例和5 108例。該人群均無子宮頸手術(shù)及子宮切除病史、目前不在妊娠期、無生殖道畸形，取樣前3天未進行陰道沖洗、陰道放藥及性生活，同時不在月經(jīng)期。

1.2 普查方法

由東營市人口與計劃生育委員會牽頭，市婦女聯(lián)合會、計劃生育基層單位及東營市第二醫(yī)人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極聯(lián)動，逐層宣傳宮頸癌篩查的意義。接受宮頸癌篩查的東營市南部地區(qū)婦女需簽署知情同意書。東營市第二人民醫(yī)院按照國家衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法進行檢查，并將檢查結(jié)果錄入東營市“兩癌”檢查信息系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)可疑及患病者及時提供進一步檢查及治療并追蹤隨訪。

1.3 檢查內(nèi)容

監(jiān)測內(nèi)容主要包括婦科檢查、宮頸液基薄層細胞學(xué)檢測、高危型人乳頭瘤病毒12+2分型檢測(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等亞型)；對檢查結(jié)果TCT陽性、HPV陽性及2項同時為陽性的病例，進一步進行陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸多點活檢及宮頸管搔刮。婦科檢查、TCT、HPV和病理學(xué)診斷均由具備資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上人員負責(zé)把關(guān)。

1.3.1樣本采集

用無菌棉球擦去宮頸表面分泌物，一次性使用無菌宮頸采集器于宮頸鱗—柱上皮交界處順時針旋轉(zhuǎn)3～5周刷取宮頸脫落細胞，將采集器浸泡于細胞保存液中，將刷頭留在細胞保存管中，然后將樣品保存管蓋擰緊，將樣本唯一條碼貼在保存管上，依次置于包裝架上。細胞保存管在8～30℃條件下儲存。同一份樣本分別進行TCT、HPV 檢測，減少了多次取樣給被檢者帶來的不適，同時也減少了醫(yī)生的工作量。

1.3.2陰道鏡檢查

陰道鏡檢查一般在月經(jīng)干凈3～7天，前3天禁止性生活、陰道沖洗及陰道放藥，陰道炎(滴蟲、真菌、淋病奈瑟菌)及急性宮頸炎應(yīng)先行治療， 采用 olympus 光學(xué)陰道鏡， 用0.9%生理鹽水棉球擦凈宮頸分泌物，移動陰道鏡至距宮頸約 20 cm處，對準宮頸或病變部位， 用低倍鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑。用5%醋酸棉球浸濕宮頸表面，1.5分鐘，觀察鱗狀細胞、柱狀細胞及轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)及血管，必要時用綠色濾光鏡片并放大20倍觀察，然后進行碘試驗，陰道鏡下可見醋白上皮、鑲嵌、點狀血管、異型血管及碘試驗陰性者為陰道鏡檢查陽性，在陽性部位取活檢及宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage，ECC)。

1.4 治療方法

HPV、TCT陰性結(jié)果時，2年后常規(guī)篩查；HPV陽性結(jié)果時，進行液基細胞學(xué)(TCT)檢查。①TCT正常者，HPV其他12型陽性者，1年后復(fù)查TCT；②TCT為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)/不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變不典型鱗狀細胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS，ASC-H)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)者，或HPV16或18或16、18同時陽性而TCT陰性者轉(zhuǎn)診到東營市第二人民醫(yī)院行陰道鏡檢查，并在異常區(qū)域行多點活檢和或?qū)m頸管搔刮，送組織病理學(xué)檢查。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ每六個月復(fù)查一次TCT檢測，或每12個月檢測HPV，若陰道鏡檢測不滿意，或CIN累及宮頸管或者患者曾經(jīng)接受過治療，建議做診斷學(xué)錐切術(shù)。CINⅡ進一步行p16免疫組化染色，p16陰性者按CINⅠ處理，p16陽性的CINⅡ和CIN Ⅲ行錐切術(shù)治療；經(jīng)子宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求合并其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宮切除術(shù)；宮頸癌有手術(shù)機會的行手術(shù)治療，無法手術(shù)的行放療為主、化療為輔的綜合治療。

1.5 隨訪方法

自2015年5月5日起對檢查中發(fā)現(xiàn)的可疑或異常及確診病例進行追蹤隨訪，追訪率達到95%。為保證后續(xù)診斷、治療的可靠性，東營市人口與計劃生育委員會確定由東營市第二人民醫(yī)院承擔(dān)宮頸癌檢查后續(xù)診斷治療任務(wù)，為在宮頸癌普中查出的CIN和宮頸癌患者建立電子檔案，進行家庭醫(yī)生簽約，將檔案與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共享，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與轄區(qū)(以村居為單位)負責(zé)指導(dǎo)確診患者進一步治療，并進行隨訪，并將隨訪結(jié)構(gòu)記錄在個人健康檔案內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS Statistics 軟件進行統(tǒng)計分析，分別計算單獨及聯(lián)合檢測在CINⅠ及以上的檢出率，對組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普查落實情況

9 982例首查對象中，TCT、HPV受檢率均為100.0%；陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸多點組織病理學(xué)檢查共為3 706例，受檢率均為37.13%。

2.2 TCT檢測結(jié)果

9 982例婦女全部接受TCT檢測，其中無明確意義的非典型鱗狀細胞(ASCUS)683例，占6.84%；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)232例，占2.32%；高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)142例，占1.42%。

2.3 HPV檢測結(jié)果

9 982例婦女全部接受HPV檢測，其中HPV其他12型陽性841例，占8.43%，高危型HPV(16型、18型)陽性或多重陽性2 525例，占25.3%，HPV其他12型陽性+ 高危型HPV(16型、18型)陽性52例，占0.52%,不同TCT檢測結(jié)果的HPV分型構(gòu)成情況見表1。

表1 TCT檢測結(jié)果的HPV分型構(gòu)成

2.4 宮頸多點活檢及宮頸管搔刮組織病理學(xué)結(jié)果

3 706例TCT陽性、HPV陽性及兩項同時為陽性的婦女均行陰道鏡下多點活檢及宮頸管搔刮；陰道鏡檢查陽性者，選擇在病變部位進行多點活檢。其中炎癥為2 454 例；CINⅠ616 例，檢出率6.17%；CINⅡ423例，檢出率4.24%； CIN Ⅲ 209例，檢出率2.09%；宮頸癌4 例，檢出率0.04%(4/9 982)。TCT+HPV聯(lián)合檢測的CIN檢出構(gòu)成比隨病變程度加重而上升，在CINⅢ達到70.81%、在SCC中達到了100%。不同監(jiān)測方法檢出結(jié)果的構(gòu)成情況見表2。

表2 不同檢測方法與宮頸活檢病理組織學(xué)檢查情況[n(%)]

不同監(jiān)測方式的CIN及以上檢出率的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=965.079，P<0.001)，TCT+HPV 聯(lián)合檢測檢出率明顯優(yōu)于單純 HPV檢測或者單純 TCT 的檢查，HPV聯(lián)合TCT檢測能明顯提高宮頸癌前病變的檢出率，TCT+HPV聯(lián)合檢測作為宮頸癌的初篩手段值得推廣。見表3。

表3 TCT聯(lián)合HPV與TCT、HPV的CIN及以上檢出率比較

2.5 治療隨訪

對各級CIN和宮頸癌進行治療和跟蹤隨訪。隨訪內(nèi)容：盆腔檢查、TCT檢測、HPV檢測、陰道鏡檢查。原位癌10例術(shù)后隨訪現(xiàn)在均體??；宮頸癌4例，行手術(shù)治療，術(shù)后輔助放化療綜合治療，目前仍在隨訪中。

3 討論

宮頸癌是影響女性生殖健康的惡性腫瘤之一，也是世界衛(wèi)生組織唯一共識可以在全球開展篩查的惡性腫瘤，可以早期診斷、早期治療，也可以預(yù)防[5]。宮頸癌的發(fā)病過程長，從CIN 發(fā)展到宮頸癌需要 10～15年，若能在早期階段得到預(yù)防和阻斷、治療，則可以獲得比較高的治愈率，減少患者的病死率，而且能預(yù)防宮頸癌的發(fā)生；宮頸癌經(jīng)早期診斷與預(yù)防、治療，其5年治愈率為80%～90%[6-8]。HPV即人乳頭狀瘤病毒，婦女感染后能引起子宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮頸癌的發(fā)生，由表1可以看出高危型 HPV 檢查結(jié)果顯示為陽性較 HPV 檢查結(jié)果顯示為陰性的患者宮頸癌發(fā)病率高，而宮頸上皮瘤變及早期宮頸癌 HPV 感染后臨床無特征性的改變，因此在東營市南部地區(qū)宮頸癌篩查時，將 HPV 檢測與TCT檢測同時進行，明顯提高宮頸癌患者篩查準確率和檢出率[9-10]。 研究結(jié)果可以看出TCT+HPV聯(lián)合檢測的CIN的檢出構(gòu)成比隨病變程度加重而上升，在CINⅢ達到70.81%、在SCC中達到了100%；作為宮頸癌的初篩手段，HPV和TCT聯(lián)合檢測的CIN及以上的檢出率明顯高于單純TCT檢出率或單純HPV檢出率。由此可見，TCT聯(lián)合HPV檢測對宮頸癌早期篩查的臨床意義顯著[11]，值得臨床推廣應(yīng)用。而且篩查的同時，我們可以通過宣傳片、講座等普及防癌知識，開展性衛(wèi)生教育；對CIN患者能早發(fā)現(xiàn)、早診治，預(yù)防宮頸癌發(fā)生；健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用。Koliopoulos 等[12]對 40 項研究結(jié)果進行 meta 分析發(fā)現(xiàn)，HPV 檢測不太可能錯過 HSIL，但是會導(dǎo)致不必要的轉(zhuǎn)診。TCT與HPV 檢測都能發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變，其中HPV 只能明確HPV感染，卻不能判斷是否存在宮頸病變，TCT能篩查出已發(fā)生細胞學(xué)改變的宮頸病變，但不能確定高危人群。因此在對宮頸癌的篩查中，主張同時進行HPV和TCT 檢測[13-14]。為此，東營市南部地區(qū)從2015—2016年對35～64周歲農(nóng)村婦女開展了2年的宮頸癌篩查工作。實踐證明，作為宮頸癌及CIN 的初篩手段，TCT+HPV 檢測明顯優(yōu)于單純 HPV檢測或者單純 TCT 的檢查，TCT聯(lián)合HPV檢測、陰道鏡檢測、陰道鏡下子宮頸活檢的“三階梯”程序是及早診斷CIN和宮頸癌的有效方法。我們篩查的目的不僅僅是及早發(fā)現(xiàn)少數(shù)的宮頸癌患者，而是發(fā)現(xiàn)大量癌前病變患者，提前阻斷并治療。在大范圍的宮頸癌篩查中，我們摸索出了借助信息化醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向反饋、資源共享，家庭醫(yī)生簽約的聯(lián)動隨訪機制，為異常患者建立個人電子檔案，將個人健康檔案反饋至受檢對象所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、轄區(qū)監(jiān)督患者進一步診斷與治療，并進行隨訪，將結(jié)果填寫到個人電子健康檔案中。做到了查出一例，治療一例，追蹤一例，有效的降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。

綜上所述，在篩查中TCT 聯(lián)合 HPV 檢測可提高宮頸癌前病變的陽性檢出率，對宮頸癌防治起到積極有效地作用，可在臨床廣泛開展應(yīng)用。HPV 與TCT 檢測在宮頸病變篩查過程中聯(lián)合應(yīng)用， 可有效降低檢查漏診率，使患者早發(fā)現(xiàn)早治療癌前病變，同時也可減少患者因恐懼而造成的過度治療情況的發(fā)生?？傊瑸榱烁玫脑缭\斷、早治療宮頸癌，采用TCT 聯(lián)合 HPV 檢測進行宮頸癌防癌普查，盡量減少宮頸癌的發(fā)生。