陳語(yǔ)霖，張軍橋，張 雷，冀國(guó)力，張 巖*

（1．濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東 濰坊 261053；2．濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031）

術(shù)后咽喉痛（Postperative sore throat，POST）、插管后咳嗽和聲音嘶啞是氣管插管后常見(jiàn)咽喉并發(fā)癥，有報(bào)道指出發(fā)生率是40%～100%[1][2]，氣管插管造成咽喉部和氣道黏膜損傷，局部刺激和炎癥反應(yīng)是引發(fā)疼痛的主要原因。本研究聯(lián)合利用地塞米松抗炎作用和利多卡因局部麻醉作用，通過(guò)喉麻管給藥，觀察對(duì)插管后咽喉并發(fā)癥的療效，為臨床防治術(shù)后咽喉痛提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)。選擇全身麻醉下行擇期婦科腹腔鏡檢查術(shù)的患者120例，年齡20～50歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間1～3 h，BMI指數(shù)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抽煙嗜好；②有腎上腺皮質(zhì)激素類藥物禁忌者；③近期有上呼吸道感染癥狀；④長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥物；⑤近期經(jīng)歷了刺激口腔、咽、喉的插入性操作；⑥插管操作一次不成功或插管中咽喉出血。隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為三組，每組40例。

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路。舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，誘導(dǎo)成功后由同一個(gè)麻醉醫(yī)生在未知分組的情況下置入喉鏡暴露聲門(mén)，使用事先配制好的藥液噴灑會(huì)厭表面及氣管內(nèi)，用7.0#普通氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管。使用壓力傳感器監(jiān)測(cè)導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，維持壓力在20～25 cmH2O。麻醉維持采用靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～12 mg/kg/h、瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min，間斷推注順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松，Narcotrend監(jiān)測(cè)麻醉深度指數(shù)（NTI）維持在30～45范圍，維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注5 mg托烷司瓊預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)畢病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉后復(fù)蘇室，患者術(shù)后均不使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo)

記錄患者年齡，身高，體重指數(shù)和帶管時(shí)間。

1.3.2 咽喉并發(fā)癥

由未參與實(shí)驗(yàn)的研究者采用四分制評(píng)分法分別記錄患者術(shù)后1 h，6 h和24 h咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。喉嚨痛四分制評(píng)分：0=沒(méi)有喉嚨痛；1=輕度喉嚨痛（僅在詢問(wèn)時(shí)抱怨喉嚨痛）；2=中度喉嚨痛（主動(dòng)抱怨自己喉嚨痛）；3=嚴(yán)重喉嚨痛（難以忍受的咽喉痛）。聲音嘶啞評(píng)四分制評(píng)分：0=沒(méi)有聲音嘶?。?=輕度聲音嘶?。ㄔL視時(shí)沒(méi)有證據(jù)表明聲音嘶啞，僅詢問(wèn)時(shí)才回答有輕微的語(yǔ)音質(zhì)量改變）；2=中度聲嘶（在訪視時(shí)注意到語(yǔ)音質(zhì)量改變）；3=嚴(yán)重的嘶啞（訪視時(shí)很容易指出的語(yǔ)音質(zhì)量變化）。術(shù)后咳嗽四分制評(píng)分：0=無(wú)咳嗽；1=輕微咳嗽或嗓子發(fā)癢；2=中度咳嗽和感冒時(shí)咳嗽相當(dāng)；3=嚴(yán)重的咳嗽劇烈頻繁。

1.3.3 聲音指標(biāo)

收集術(shù)前24 h和術(shù)后24 h音樣，praat軟件分析聲音。采樣方法：受試者取自然舒適坐位，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，直至能發(fā)出較長(zhǎng)時(shí)間的平穩(wěn)聲音方可檢測(cè)。將錄音設(shè)備置于嘴前10 cm，深吸氣后用正常音量自然舒適平穩(wěn)持續(xù)發(fā)[a]音達(dá)5秒鐘，選擇聲樣平穩(wěn)的波段進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)出基頻微擾值（Jitter）和基頻（F0）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0分析軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)，用Bonferroni校正校正α值，以比較每?jī)山M在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咽喉并發(fā)癥評(píng)分。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

患者年齡，身高，體重指數(shù)和帶管時(shí)間經(jīng)比較；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 咽喉并發(fā)癥

3組患者咽喉并發(fā)癥發(fā)生率在術(shù)后6 h達(dá)高峰。術(shù)后1 h、6 h，S組咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率及評(píng)分均高于DL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后24 h，S組咽喉痛發(fā)生率和評(píng)分也高于DL組；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6 h，LS組咽喉痛和咳嗽的發(fā)生率及評(píng)分均高于DL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。S組在術(shù)后各時(shí)段咽喉并發(fā)癥發(fā)生率也高于LS組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率和四分制評(píng)分

續(xù)表1

2.3 聲音指標(biāo)

3組患者術(shù)后24 h的基頻和基頻微擾均高于術(shù)前24 h。組間比較時(shí)，術(shù)后24 h的基頻微擾S組＞LS組＞DL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較時(shí)，每組術(shù)后24 h基頻微擾和基頻均高于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組患者的基頻和基頻微擾（±s）

表2 3組患者的基頻和基頻微擾（±s）

注：與S組相比，aP＜0.05；與LS組相比，bP＜0.05；與術(shù)前24 h相比，cP＜0.05

時(shí)間 基頻基頻微擾DL組 LS組 S組 DL組 LS組 S組術(shù)前24 h 236.4±16.6 233.6±16.4 235.1±16.8 0.34±0.16 0.33±0.12 0.36±0.18術(shù)后24 h 241.1±17.1C 239.1±18.5C 240.2±17.5C 0.62±0.13abC 0.78±0.19aC 1.03±0.21C

3 討 論

插管操作，導(dǎo)管套囊類型及套囊壓力，手術(shù)類型等均可造成咽喉部和氣管粘膜損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，引發(fā)傷害感受性疼痛。臨床表現(xiàn)為咽喉部疼痛，局部充血水腫，伴發(fā)咳嗽、咳痰和聲音嘶啞等癥狀。婦科腔鏡手術(shù)由于術(shù)中需要持續(xù)建立氣腹和頭低位，使得氣道壓力比開(kāi)腹手術(shù)更高[3]，進(jìn)一步增加了氣道并發(fā)癥的發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示咽喉并發(fā)癥發(fā)生率最高在術(shù)后6 h，而非術(shù)后1 h，這與劉曉榮[4]等人的研究結(jié)果一致，推測(cè)可能與術(shù)后1 h麻醉藥物還未代謝完全有關(guān)。

地塞米松是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，在臨床上應(yīng)用廣泛，它可以抑制炎癥細(xì)胞的集聚，抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎性遞質(zhì)及其他毒性物質(zhì)的合成和釋放，進(jìn)而發(fā)揮強(qiáng)大抗炎作用。之前的研究已經(jīng)證實(shí)了預(yù)防性使用地塞米松對(duì)術(shù)后咽喉痛的有效性[5]，且有研究指出地塞米松的靜脈用藥劑量需大于0.1 mg/kg多數(shù)使用0.2 mg/kg時(shí)才表現(xiàn)出作用[6]，此外，地塞米松乳膏涂抹導(dǎo)管或地塞米松溶液漱口及浸泡氣管導(dǎo)管也有一定效果[7]。Tabari M等人研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管涂抹倍他米松在預(yù)防術(shù)后咽喉痛的效果優(yōu)于靜脈注射地塞米松[8]。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，具有起效快，穿透力強(qiáng)，彌散性好，無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用等優(yōu)點(diǎn)，但作用時(shí)間短。本研究使用地塞米松加利多卡因，兩者聯(lián)合延長(zhǎng)了作用時(shí)間，效果應(yīng)優(yōu)于單一用藥，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示DL組咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率均低于LS組和S組，這也驗(yàn)證了推測(cè)。在術(shù)后24 h的觀察中，僅在S組和DL組間咽喉痛有顯著差異，咳嗽和聲嘶的發(fā)生情況并無(wú)顯著差異，但Thapa P等人的研究中發(fā)現(xiàn)在術(shù)后24 h咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率仍有顯著差異，這可能與本研究納入的患者平均年齡較年輕有關(guān)[9]。此外，術(shù)后6 h，LS組與DL組間聲嘶發(fā)生率的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能由于患者術(shù)前禁飲食，術(shù)后早期仍不能飲水，導(dǎo)致患者聲帶干燥，表現(xiàn)出聲嘶癥狀，患者開(kāi)始飲水后情況有所改善，聲嘶發(fā)生率也隨之降低。

本實(shí)驗(yàn)還引入了聲音監(jiān)測(cè)指標(biāo)基頻微擾值（Jitter）和基頻（F0）。Praat軟件是由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)語(yǔ)音實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)用于語(yǔ)音分析的專業(yè)軟件，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道用它來(lái)分析正常和病理嗓音?；l（F0）是聲帶振動(dòng)的基本頻率，可以反映聲帶的成熟及老化過(guò)程，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示三組術(shù)后24 h基頻均大于術(shù)前，這與劉順順等人[10]的研究結(jié)果一致?；l微擾值（Jitter）是相鄰連續(xù)兩個(gè)周期聲波頻率的變化率，是評(píng)價(jià)病理嗓音的敏感指標(biāo)[11]，正常成年人的Jitter＜0.5%，變異越大，嗓音受損越嚴(yán)重。我們的研究結(jié)果中3組患者術(shù)后的基頻微擾均大于術(shù)前，且S組術(shù)后24 h的基頻微擾值最大，說(shuō)明氣管插管對(duì)嗓音的損傷客觀存在，DL組基頻微擾最小，也反映出藥物對(duì)術(shù)后咽喉并發(fā)癥確實(shí)發(fā)揮作用，其機(jī)制可能是藥物抑制炎癥反應(yīng)，減輕聲帶水腫，對(duì)聲帶起到一定保護(hù)作用。

綜上所述，本研究認(rèn)為地塞米松聯(lián)合利多卡因噴喉應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)，能有效降低術(shù)后咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率，效果優(yōu)于單獨(dú)使用利多卡因。