程文惠，吳進(jìn)川，范秋梅，李 晗，徐曼華

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川瀘州 646000）

臨床路徑是指針對(duì)某種疾病或手術(shù)制定的具有科學(xué)性、合理性及時(shí)間順序的患者診療計(jì)劃，由醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在明確疾病診斷后，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)規(guī)范實(shí)施治療和促進(jìn)疾病管理的方法和模式[1]。2011 年5 月17 日《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)眼科8個(gè)病種臨床路徑的通知》，其中老年性白內(nèi)障臨床路徑推行標(biāo)準(zhǔn)住院日為5～7 d[2]。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)平均住院日管理研究領(lǐng)域中，醫(yī)院管理者已采用對(duì)單病種實(shí)施臨床路徑的管理方法來(lái)達(dá)到縮短平均住院日[3]。然而，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)方式的改變和日間手術(shù)模式的開(kāi)展，原有白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 模式已明顯滯后于臨床，其不合理性逐漸凸顯。品管圈（quality control circle，QCC）是為了應(yīng)對(duì)在工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在同一場(chǎng)所內(nèi)自發(fā)組成一個(gè)小團(tuán)體，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，找出解決方式并實(shí)施的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法[4]。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療模式，降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日，提高入徑率，使白內(nèi)障臨床路徑不斷得到改進(jìn)和完善，本研究嘗試將品管圈的管理理念和手段應(yīng)用于白內(nèi)障臨床路徑流程優(yōu)化中，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014 年1 月1 日至12 月31 日在本院確診為老年性白內(nèi)障的患者共計(jì)120例為對(duì)照組，另選擇流程優(yōu)化后，即2015 年1 月1 日至12 月31 日在我院確診為老年性白內(nèi)障的患者共計(jì)120例為觀(guān)察組，兩組患者性別、年齡、病情和手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷確診為老年性白內(nèi)障，年齡60歲以上，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，納入臨床路徑管理的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性白內(nèi)障、非老年性白內(nèi)障，合并嚴(yán)重心、肺、腎等器質(zhì)性病變或伴有青光眼、感染性眼部疾病、晶狀體脫位、治療期間病情加重延遲住院時(shí)間或因故中途退出路徑管理者。所有患者均通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組按照2011 版《老年性白內(nèi)障臨床路徑》要求實(shí)施白內(nèi)障臨床路徑，入院當(dāng)天主要完成詢(xún)問(wèn)病史、檢查等評(píng)估，交代病情、完成病程記錄、抗生素眼液使用及入院宣教，第2 d 核實(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估，選擇人工晶體、簽署手術(shù)知情同意書(shū)，護(hù)士向患者及家屬交待術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，第3 d 實(shí)施手術(shù)，完成手術(shù)記錄，向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)，第4 d檢查術(shù)眼、更換敷料、上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況，第5～6 d 上級(jí)醫(yī)師查房確定是否可以出院，若可以出院，則完成出院記錄和出院手續(xù)辦理，向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期等。

1.2.2 觀(guān)察組

觀(guān)察組通過(guò)品管圈活動(dòng)優(yōu)化白內(nèi)障患者就診流程，重新修訂白內(nèi)障臨床路徑，然后組織實(shí)施。

1.2.2.1 成立品管圈小組

首先按照品管圈組圈的原則成立品管圈小組，設(shè)圈長(zhǎng)1 名，圈員8 名，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法投票決定本次品管圈小組主題為“優(yōu)化就診流程降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日”。確定圈名圈徽，民主投票選出圈長(zhǎng)，明確組員職責(zé)及分工，制訂品管圈活動(dòng)計(jì)劃表，嚴(yán)格按照活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施本次品管圈活動(dòng)。

1.2.2.2 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析

品管圈小組通過(guò)對(duì)目前實(shí)施白內(nèi)障臨床路徑的現(xiàn)狀及流程開(kāi)展調(diào)查，從人員、方法、機(jī)制、環(huán)節(jié)等方面進(jìn)行分析，用魚(yú)骨圖解析影響白內(nèi)障臨床路徑流程的五大主要原因：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)理解不到位；②科室人力資源安排不合理；③醫(yī)保付費(fèi)制度滯后；④醫(yī)護(hù)溝通渠道不暢通；⑤臨床路徑管理信息系統(tǒng)不完善；⑥出院隨訪(fǎng)制度不健全，隨訪(fǎng)不到位等。

1.2.2.3 根據(jù)品管圈管理理念及方法擬定改進(jìn)措施并組織實(shí)施

主要包括：①人員培訓(xùn)，對(duì)圈內(nèi)所有人員進(jìn)行品管圈和臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；②科室重新進(jìn)行人力資源調(diào)整，合理安排人力資源，增加醫(yī)生出門(mén)診時(shí)間等，增加1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)術(shù)前預(yù)約、術(shù)前術(shù)后健康教育及術(shù)后隨訪(fǎng)；③科室積極向醫(yī)保局申請(qǐng)，將術(shù)前門(mén)診費(fèi)用納入住院費(fèi)用，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；④建立白內(nèi)障臨床路徑流程優(yōu)化微信群，方便醫(yī)護(hù)溝通；⑤建立“白內(nèi)障臨床路徑患者出院隨訪(fǎng)制度”，制作全面詳細(xì)的“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”等；⑥運(yùn)行新版電子病歷時(shí)，在醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上增加了電子化臨床路徑信息化功能。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 患者平均住院日、平均費(fèi)用

患者出院當(dāng)日由科室質(zhì)控人員1名專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)兩組患者平均住院日和平均費(fèi)用。

1.3.2 患者滿(mǎn)意率

采用本院設(shè)計(jì)的出院患者滿(mǎn)意率調(diào)查表，內(nèi)容包括入院宣教、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、病情解釋、術(shù)前溝通、住院費(fèi)用、主管醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生查房、檢查/用藥/健康知識(shí)宣教、病房環(huán)境和病房管理等方面。出院當(dāng)天由科室質(zhì)控人員1名專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查。首先向患者講解調(diào)查目的以取得患者配合。為了避免因文化程度不同而影響調(diào)查結(jié)果，全部調(diào)查由調(diào)查人員提問(wèn)，被調(diào)查者回答，調(diào)查人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)，發(fā)放問(wèn)卷240 份，回收有效問(wèn)卷240 份，問(wèn)卷有效回收率為100%。患者總體滿(mǎn)意率=滿(mǎn)意人數(shù)／患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 白內(nèi)障臨床路徑入徑率

白內(nèi)障臨床路徑入徑率=同期白內(nèi)障納入臨床路徑例數(shù)／同期白內(nèi)障所有病例總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間隙采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院日比較

觀(guān)察組患者平均住院日為（1.50±0.51）d 低于對(duì)照組（5.10±1.67）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者平均住院日比較

2.2 兩組患者平均費(fèi)用比較

患者平均費(fèi)用觀(guān)察組的（7329.94±698.67）元低于對(duì)照組的（8979.10±376.17）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均費(fèi)用比較

2.3 兩組患者的白內(nèi)障臨床路徑入徑率比較

觀(guān)察組患者臨床路徑入徑率（84.17%）高于對(duì)照組（46.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=35.657，P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者白內(nèi)障臨床路徑入徑率比較

2.4 兩組患者滿(mǎn)意率比較

觀(guān)察組患者滿(mǎn)意率（96.67%）高于對(duì)照組（89.17%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=4.418，P=0.0356），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿(mǎn)意率比較

3 討論

臨床路徑是單病種質(zhì)量管理的一種現(xiàn)代新模式，它是由組織內(nèi)的一組成員,根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式,讓病人從住院到出院都按照該模式接受治療。當(dāng)路徑完成后,組織內(nèi)成員應(yīng)根據(jù)臨床路徑的結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估和檢查每例患者的差異,以使該病種臨床路徑不斷改進(jìn)和完善,減少差異發(fā)生[5-6]。2013年9月16日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳“關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知”中明確指出：各醫(yī)院要在相關(guān)病種臨床路徑實(shí)施的基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《國(guó)家基本藥物目錄》等，結(jié)合各醫(yī)院、病房特點(diǎn)，不斷更新臨床路徑內(nèi)容，細(xì)化臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量[7]。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不斷修訂和改進(jìn)臨床路徑實(shí)施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實(shí)用的目標(biāo)[8]。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)臨床路徑實(shí)施提出了明確的指標(biāo)，要求在大型三級(jí)醫(yī)院提升臨床路徑開(kāi)展水平及加強(qiáng)入徑率管理，促進(jìn)臨床路徑與醫(yī)保支付方式改革和按病種/DRGs 收費(fèi)相結(jié)合，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平及促進(jìn)公立醫(yī)院改革[9]。但是由于早期我科在執(zhí)行白內(nèi)障臨床路徑過(guò)程中對(duì)臨床路徑理解和認(rèn)識(shí)不到位，誤認(rèn)為臨床路徑是由政府制定，各機(jī)構(gòu)及臨床科室只能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，雖然在臨床工作中已意識(shí)到原有白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 流程明顯滯后于臨床，且入徑率低，卻不知道如何解決面臨的問(wèn)題。

品管圈作為一種科學(xué)的管理手段，近幾年已被廣泛用于醫(yī)院管理[10-15]。該模式是通過(guò)自動(dòng)自發(fā)組圈，全體合作、集思廣益，按照一定的程序，用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題[16]。因此，我科針對(duì)白內(nèi)障臨床路徑5～7 d 模式明顯滯后于臨床的問(wèn)題，建立了“優(yōu)化就診流程降低白內(nèi)障臨床路徑患者平均住院日”為主題的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)圈員的積極參與，對(duì)現(xiàn)有流程開(kāi)展現(xiàn)況調(diào)查，用魚(yú)骨圖解析影響白內(nèi)障臨床路徑流程的五大主要原因，其中針對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑認(rèn)識(shí)理解不到位問(wèn)題，主要采取措施是加強(qiáng)人員培訓(xùn)，對(duì)圈內(nèi)所有人員進(jìn)行品管圈和臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，讓圈員在理解的基礎(chǔ)上積極主動(dòng)參與本次品管活動(dòng)；針對(duì)科室人力資源安排不合理問(wèn)題，小組通過(guò)討論然后向科室反饋，科室對(duì)人力資源重新進(jìn)行調(diào)整，合理安排人力資源，增加醫(yī)生出門(mén)診時(shí)間，方便查看患者術(shù)前門(mén)診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告和術(shù)后復(fù)查等，增加1名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)術(shù)前預(yù)約、術(shù)前術(shù)后健康教育及術(shù)后隨訪(fǎng)；預(yù)約患者時(shí)告知患者在相對(duì)固定的時(shí)間統(tǒng)一來(lái)到病房，集中進(jìn)行術(shù)前談話(huà)和健康教育；出院時(shí)集中進(jìn)行出院指導(dǎo)，特殊患者再進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，這樣即提高工作效率，又達(dá)到個(gè)性化健康教育效果；由于原有醫(yī)保政策中門(mén)診費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保付費(fèi)制度影響就診流程，因此對(duì)照組所有患者均入院后再行術(shù)前檢查，導(dǎo)致術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)，針對(duì)此問(wèn)題，科室積極向醫(yī)保局申請(qǐng)，最終獲批將術(shù)前2 周門(mén)診檢查費(fèi)用納入住院費(fèi)用，享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

楊天貴等[17]研究顯示：改革醫(yī)保政策與制度、實(shí)行病種管理、縮短術(shù)前住院天數(shù)、改善醫(yī)療工作流程和實(shí)施臨床路徑等是我國(guó)縮短平均住院日最有效和最有力的措施；另外對(duì)照組臨床路徑管理信息系統(tǒng)不完善是影響白內(nèi)障臨床路徑實(shí)施的一個(gè)重要因素。國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息化開(kāi)展臨床路徑管理工作[18]，開(kāi)展臨床路徑信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)引用，在可能的情況下，盡量提升相關(guān)信息化支撐，減輕臨床科室和管理部門(mén)相關(guān)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率[19]。因此，醫(yī)院運(yùn)行新版電子病歷時(shí)，科室通過(guò)和網(wǎng)絡(luò)中心溝通協(xié)調(diào),在醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上增加了電子化臨床路徑信息化功能,為臨床路徑管理提供了技術(shù)支撐；由于觀(guān)察組實(shí)施優(yōu)化后白內(nèi)障臨床路徑，患者住院時(shí)間縮短，手術(shù)前后得到直接醫(yī)療照護(hù)相對(duì)對(duì)照組患者少，存在安全方面隱患［20］，尤其是健康教育等內(nèi)容要求患者在短時(shí)間內(nèi)記住大量信息相對(duì)較困難，加之出院隨訪(fǎng)制度不健全，隨訪(fǎng)不到位等，小組通過(guò)討論并建立“白內(nèi)障臨床路徑患者出院隨訪(fǎng)制度”，制作全面詳細(xì)的“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”等，在患者預(yù)約時(shí)即將“白內(nèi)障臨床路徑患者健康教育單”交給患者，當(dāng)面詳細(xì)講解，回家后患者及家屬可以隨時(shí)查閱，提高患者遵醫(yī)行為。

由于上述對(duì)策的制定并在工作中落實(shí)，優(yōu)化后的白內(nèi)障臨床路徑因在入院前已完善輔助檢查，且費(fèi)用能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，相應(yīng)住院費(fèi)和每天住院常規(guī)檢查費(fèi)用減少，所以患者平均住院日和平均費(fèi)用均降低（表1、表2），通過(guò)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)白內(nèi)障臨床路徑全程監(jiān)控，使質(zhì)量管理從終末管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)變[21]，患者臨床路徑入徑率增加（表3），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，患者平均住院日縮短，患者及家屬往返醫(yī)院次數(shù)、對(duì)工作影響以及交通費(fèi)和誤工費(fèi)均減少，因此觀(guān)察組患者滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組（表4），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于白內(nèi)障臨床路徑的流程優(yōu)化，雖為單一科室進(jìn)行的探索和改善，但本研究應(yīng)用品管圈活動(dòng)優(yōu)化患者就診流程的理念和方法可以進(jìn)一步延伸到醫(yī)院和科室其他流程管理和工作改進(jìn)中，值得在臨床工作中推廣和應(yīng)用。