齊瑞玲，馮 磊

（1.河南省平輿縣人民醫(yī)院眼科，河南 平輿 463400；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450008）

葡萄膜是指眼球壁的中間層，因其血管豐富極易受炎性因子侵襲引發(fā)葡萄膜炎，久之引起視網(wǎng)膜屏障破壞，從而引發(fā)葡萄膜炎黃斑水腫，是葡萄膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)治療本病主要以激素、免疫抑制劑等為主，雖短期效果尚可，然而治療不徹底，導(dǎo)致癥狀反復(fù)發(fā)作，最終發(fā)展成為難治性葡萄膜炎黃斑水腫［1］。本研究用益氣溫陽(yáng)利水方輔治難治性葡萄膜炎黃斑水腫療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共83例，均為2017年1月至2018年1月我院收治的葡萄膜炎黃斑水腫患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組41例（41眼），男19例，女22例；年齡28～43歲，平均（35.12±3.46）歲；病程3～6個(gè)月，平均（4.08±0.49）個(gè)月。觀察組42例（42眼），男22例，女20例；年齡29～40歲，平均（34.73±3.62）歲；病程3～5個(gè)月，平均（3.89±0.75）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)葡萄膜炎黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)眼科學(xué)》［3］中瞳神緊小中脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病引起的黃斑水腫，合并嚴(yán)重肝、心、腎功能不全，藥物禁忌癥，精神系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

兩組均予以西藥治療。普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20080279，規(guī)格為5mL∶5mg），每次2滴，日4次；曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格為1mL：40mg）球旁注射，1次40mg，每月1次，共3次。

觀察組加用益氣溫陽(yáng)利水方治療。藥用白芍10g，枸杞子30g，桃仁10g，防己9g，黃芪20g，附子9g，白術(shù)15g，甘草10g，茯苓20g，桂枝10g。水煎，早晚分服，日1劑。

兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

治療前后采用光學(xué)相干斷層掃描檢測(cè)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（CSRT）、6mm黃斑區(qū)總?cè)莘e（CV），并統(tǒng)計(jì)最佳矯正視力（BCVA）。

中醫(yī)證候積分［4］。主癥為眼前黑花，視物昏朦；次癥為形寒肢冷，面色?白。依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度記0～5分，0分為癥狀消失，5分為癥狀加劇，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

治愈：臨床癥狀消失，視力恢復(fù)，中醫(yī)證候積分降低幅度大于等于90%。顯效：臨床癥狀部分消失，視力恢復(fù)，中醫(yī)證候積分降低幅度70%～89%。有效：癥狀及視力功能減輕，中醫(yī)證候積分降低30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀及視力功能未見(jiàn)改善，中醫(yī)證候積分降低幅度小于30%。

用SPSS20.0軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后CSRT、CV及BCVA比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CSRT、CV及BCVA比較 （±s）

表1 兩組治療前后CSRT、CV及BCVA比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CSRT（um） CV（mm3） BCVA對(duì)照組 41 治療前 395.16±32.68 11.76±1.13 0.26±0.08治療后 325.22±24.43* 11.32±0.61* 0.45±0.11*觀察組 42 治療前 401.06±29.96 11.69±1.35 0.28±0.06治療后 265.73±15.38*△ 10.80±0.47*△ 0.54±0.16*△

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 眼前黑花 視物昏朦 形寒肢冷 面色?白對(duì)照組 41治療前4.35±0.62 4.44±0.58 4.19±0.65 4.08±0.63治療后2.68±0.45*2.43±0.41*2.38±0.37*2.19±0.40*觀察組 42治療前4.31±0.71 4.39±0.65 4.22±0.60 4.05±0.66治療后 1.59±0.27*△1.51±0.24*△1.42±0.18*△1.34±0.21*△

兩組臨床療效比較。對(duì)照組治愈8例，顯效10例，有效11例，無(wú)效12例，總有效率70.73%；觀察組治愈11例，顯效15例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率95.24%。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

6 討 論

葡萄膜含有豐富毛細(xì)血管網(wǎng)和色素，極易使致病菌隨血液循環(huán)積聚于此引發(fā)炎性病變，多種炎性因子浸潤(rùn)破壞視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障，使蛋白質(zhì)滲出增加，超過(guò)視網(wǎng)膜色素上皮重吸收能力，使?jié)B出液體聚集于神經(jīng)上皮細(xì)胞間隙，引起黃斑水腫［6］。葡萄膜炎黃斑水腫是葡萄膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥，傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療能抑制中性粒細(xì)胞遷移和炎癥因子產(chǎn)生，治療效果顯著，是非感染性葡萄膜炎黃斑水腫的首選方案。然而仍有部分患者治療數(shù)月后，黃斑水腫反復(fù)發(fā)作，視力功能未見(jiàn)明顯改善，從而形成難治性葡萄膜炎黃斑水腫，增加醫(yī)治難度。傳統(tǒng)的球旁注射、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療方案效果欠佳［7］。

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)早有記載，最早見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七巧門(mén)》，以發(fā)病時(shí)癥狀特征而命名為“瞳神緊小”?！对瓩C(jī)啟微·強(qiáng)陽(yáng)摶實(shí)陰之病》中針對(duì)瞳神改變作出形象描述“其病神水緊小，漸小而又小，積漸之至，竟如菜子許”，書(shū)中對(duì)本病病因病機(jī)亦有“足少陰腎為水，腎之精上為神水，手厥陰心包絡(luò)為相火，火強(qiáng)摶水，水實(shí)而自收，其病神水緊小”詳細(xì)描述。中醫(yī)認(rèn)為本病多因肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火邪，或風(fēng)濕郁熱，或肝腎陰虧，虛火上炎，循經(jīng)上犯黃仁，黃仁腫脹或展而不縮，發(fā)為瞳神緊小，濕熱粘滯，阻礙氣機(jī)，損及陽(yáng)氣，因此遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，損傷五臟，因氣累血，因虛致瘀，使絡(luò)脈失職，不能正常灌滲津液，津液溢出絡(luò)脈發(fā)為水腫。加之臨床西藥治療，極易損傷脾胃，脾胃陽(yáng)虛，使脾胃功能失司，氣機(jī)升降失當(dāng)，不能運(yùn)化水濕，而致水濕停聚，陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生，水濕上犯黃仁，發(fā)為黃斑水腫。本病虛實(shí)夾雜，虛為脾腎陽(yáng)虛，實(shí)則無(wú)外乎痰飲、水濕、血瘀。故治宜益氣活血、溫陽(yáng)利水、健脾益腎、通絡(luò)明目。方用益氣溫陽(yáng)利水方。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，附子散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)，二者合為君藥，用以益氣固表、溫陽(yáng)利水；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，茯苓滲濕利水、助陽(yáng)益脾，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，三者合為臣藥，用以健脾益氣、溫陽(yáng)通絡(luò)；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，枸杞子滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)肝明目，桃仁活血祛瘀，三者合為佐藥，用以祛瘀利水而不傷陰；甘草為使，調(diào)和諸藥。另外，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草合為苓桂術(shù)甘湯，用以溫陽(yáng)利水、健脾益氣。白芍、甘草共用為芍藥甘草湯，用以滋陰養(yǎng)血，以佐附子燥熱太過(guò)。諸藥合用，共奏益氣通絡(luò)、溫陽(yáng)利水、健脾益腎之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，桃仁能改善視網(wǎng)膜局部微循環(huán)，降低血管通透性，減少視網(wǎng)膜下體液、蛋白質(zhì)外滲，消除水腫，進(jìn)而改善視力［8］。茯苓中茯苓酸對(duì)皮膚、口腔、眼部等局部炎癥有顯著抗炎作用，其抗炎作用是通過(guò)抑制磷酸酶A2、白三烯分泌，降低5-脂氧合酶、彈性蛋白酶、COX-2等活性物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的［9］。

綜上所述，益氣溫陽(yáng)利水方輔治難治性葡萄膜炎黃斑水腫效果較好。