張寶玉 孫榮欣 石威等

[摘要] 目的 探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）與2型糖尿病腎?。―KD）的相關(guān)性。 方法 選取2012年7月～2018年6月于北京潞河醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者148例，根據(jù)患者8 h尿微量白蛋白排泄率（8°UAER）分為5組：8°UAER<20 μg/min、血清肌酐正常30例為DM1組;20 μg/min≤8°UAER<200 μg/min、血清肌酐正常30例為DM2組;8°UAER≥200 μg/min、血清肌酐正常28例為DM3組;8°UAER≥200 μg/min、血清肌酐>120 μmol/L但尚未透析者29例為DM4組;DM5組為臨床診斷DKD行血液透析治療患者，共31例。選取健康對照者29名為對照組（N組）?？崭轨o脈采血，檢測各組血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功，DM1、DM2、DM3、DM4組留取8 h尿，檢測8°UAER。 結(jié)果 隨著DKD進(jìn)展，NLR逐漸升高，DM4、DM5組高于N、DM1、DM2、DM3組（P < 0.05或P < 0.01），DM3組高于N組和DM1組（P < 0.05）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示NLR與年齡（r = 0.317，P < 0.001）、病程（r = 0.306，P < 0.001）、8°UAER（r = 0.293，P = 0.006）、尿素氮（r = 0.404，P < 0.001）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）（r = 0.465，P < 0.001）呈正相關(guān)，與腎小球?yàn)V過率（r = -0.438，P < 0.001）、白蛋白（r = -0.194，P = 0.019）、高密度脂蛋白膽固醇（r = -0.182，P = 0.028）呈負(fù)相關(guān)。多元線性回歸方程：YLogNLR = 0.29+0.54Log8°UAER+0.004年齡（R2 = 0.152，P = 0.001）;ROC曲線顯示，以NLR=2.29作為切點(diǎn)，診斷DKD的靈敏度和特異度分別為52.6%、73.3%（ROC曲線下面積是0.661，95%CI：0.544～0.779，P = 0.014）。 結(jié)論 NLR在DKD進(jìn)展過程中逐漸升高，在臨床蛋白尿的2型糖尿病患者中顯著升高，與8°UAER呈正相關(guān)，但NLR升高晚于8°UAER，提示NLR升高可預(yù)測DKD的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病;中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值;2型糖尿病;8 h尿微量白蛋白排泄率

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0083-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and type 2 diabetic kidney disease （DKD）. Methods A total of 148 patients with type 2 diabetes mellitus admitted to Beijing Luhe Hospital from July 2012 to June 2018， and they were divided into 5 groups according to urine albumer excretion rate in 8 h （8°UAER）. Thirty patients with 8°UAER<20 μg/min and normal serum creatinine were DM1 group; 30 patients with 20 μg/min≤8°UAER<200 μg/min and normal serum creatinine were DM2 group; 28 patients with 8°UAER≥200 μg/min and normal serum creatinine were DM3 group; 29 patients with 8°UAER≥200 μg/min and serum creatinine>120 μmol/L， not yet been dialysis were DM4 group; 31 patients diagnosed as DKD and been dialysis were DM5 group. Twenty-nine health control individuals were selected as control group （N group）. Blood was collected by fasting vein. Blood routine examination， glucose， lipid， liver and kidney function were examined in each group. Eight-hour urine in DM1， DM2， DM3 and DM4 group were collected and 8°UAER were detected. Results NLR gradually increased in DKD progress and NLR in DM4 and DM5 group were higher than that in N， DM1， DM2， DM3 group （P < 0.05 or P < 0.01）， NLR in DM3 group was higher than that in N and DM1 group （P < 0.05）. The results of Pearson correlation analysis showed that NLR was positively correlated with age （r = 0.317， P < 0.001）， course of disease （r = 0.306， P < 0.001）， 8°UAER （r = 0.293， P = 0.006）， urea nitrogen （r = 0.404， P < 0.001）， total parathyroid hormone （iPTH） （r = 0.465， P < 0.001） and was negatively correlated with glomerular filtration rate （r = -0.438， P < 0.001）， albumin （r = -0.194， P = 0.019）， high-density lipoprotein cholesterol （r = -0.182， P = 0.028）. Multiple linear regression equation： YLogNLR = 0.29+0.54Log8°UAER+0.004 age （R2 = 0.152， P = 0.001）. ROC curve showed NLR=2.29 as the cut point， and the sensitivity and specificity of DKD diagnosis were 52.6% and 73.3% （area under the ROC curve is 0.661， 95%CI： 0.544-0.779， P = 0.014）. Conclusion NLR gradually increases during the progression of diabetic nephropathy， and is significantly high in patients with type 2 diabetes mellitus with proteinuria. It is positively correlated with 8°UAER， but the increase of NLR is later than 8°UAER， suggesting that increasing NLR may predict the occurrence of diabetic kidney disease.

[Key words] Diabetic kidney disease; Neutrophils to lymphocytes ratio; Type 2 diabetes mellitus mellitus; Urinary albumin excretion rate in 8 h

糖尿病的患病人數(shù)迅猛增長，2017年全球約有4.25億2型糖尿病患者[1]，我國20歲以上人群2型糖尿病患病率為10.9%[2]。糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的首要原因[3]，早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。目前DKD的診斷主要依靠尿微量白蛋白和腎小球?yàn)V過率，但尿微量白蛋白受影響因素多，腎小球?yàn)V過率變化相對滯后，因此，需要探討早期診斷DKD的新型生物標(biāo)志物。糖尿病及其微血管并發(fā)癥的發(fā)生和慢性炎癥及免疫紊亂有關(guān)[4]。中性粒與淋巴細(xì)胞比值（NRL）可以反映機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)[5]，NLR越高提示炎性反應(yīng)越劇烈[6]。本文探討NLR與2型糖尿病腎病的相關(guān)性，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月～2018年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院治療的2型糖尿病患者148例，符合WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急、慢性尿路感染，腎結(jié)石，急、慢性腎炎;②糖尿病酮癥、高血糖高滲透壓綜合征、乳酸酸中毒等;③3個(gè)月內(nèi)的急性心肌梗死、腦梗死、腦出血等;④伴有心力衰竭、肝功能不全、風(fēng)濕性疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、妊娠、腫瘤、骨折等;⑤曾接受過腎移植，半年內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及腎毒性藥物;⑥劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、感染性疾病、嚴(yán)重高血壓、高血糖等引起蛋白尿者。

將148例2型糖尿病患者根據(jù)8 h尿微量白蛋白排泄率（8°UAER）分為5組：8°UAER<20 μg/min、血清肌酐正常30例為DM1組;20 μg/min≤8°UAER<200 μg/min、血清肌酐正常30例為DM2組;8°UAER≥200 μg/min、血清肌酐正常28例為DM3組;8°UAER≥200 μg/min、血清肌酐>120 μmol/L但尚未透析的29例為DM4組;DM5組為臨床診斷DKD行血液透析治療患者，共31例。選取29例健康對照者為對照組（N組），符合條件：①無內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病和腫瘤病史;②一級親屬無糖尿病病史;③無長期服用影響糖代謝藥物史;④無心、肝、腎功能異常;⑤非妊娠狀態(tài);⑥無急慢性感染。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法：

①受試者隔夜空腹8 h以上，次日清晨抽取靜脈血，全自動生化分析儀檢測肝腎功能、血糖、血脂;高壓液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），血液分析儀檢測血常規(guī)。②受試者（N、DM5組除外）留取10：00 pm至次晨6：00 am尿液，應(yīng)用免疫投射比濁法測定尿液中微量白蛋白的濃度，計(jì)算8°UAER。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)間距（P25～P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。簡單相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析;危險(xiǎn)因素采用多元線性回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組受試者年齡、性別、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），DM5組性別男性比例高于N組（P < 0.05）。DM4、DM5組收縮壓均高于N組和DM1組，DM3組高于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。N組體重指數(shù)低于糖尿病各組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），DM5組病程長于DM1、DM2組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表1。

2.2 各組生化指標(biāo)比較

糖尿病各組的總蛋白（TP）低于N組（P < 0.01），在糖尿病各組中，DM4組TP低于DM2、DM3、DM5、組（P < 0.05或P < 0.01）。糖尿病各組白蛋白（ALB）低于N組（P < 0.01）。糖尿病各組的血葡萄糖（GLU）均顯著高于N組（P < 0.01）;DM1、DM2、DM3、DM4組HbA1c顯著高于N組和DM5組（P < 0.01）。DM4、DM5組腎小球?yàn)V過率（GFR）低于N、DM1、DM2、DM3組（P < 0.01）。糖尿病各組三酰甘油（TG）水平高于N組（P < 0.05或P < 0.01），各組間LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 各組全血細(xì)胞分析結(jié)果比較

中性粒細(xì)胞（NEUT）計(jì)數(shù)DM4組高于N、DM1、DM2、DM5組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。淋巴細(xì)胞（LYMPH）計(jì)數(shù)DM5、DM4組顯著低于N、DM1、DM2、DM3組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），MD3組低于DM1、DM2組（P < 0.05或P < 0.01），隨著DKD進(jìn)展，NRL逐漸升高，DM5、DM4組顯著高于N、DM1、DM2、DM3組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），DM3組高于N、DM1組（P < 0.05）。見表3。

2.4 Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析

Pearson相關(guān)分析顯示，NLR與年齡（r = 0.317，P < 0.001）、病程（r = 0.306，P < 0.001）、8°UAER（r = 0.293，P = 0.006）、尿素氮（BUN）（r = 0.404，P < 0.001）、全段甲狀旁腺素（iPTH）（r = 0.465，P < 0.001）呈正相關(guān)，與GFR（r = -0.438，P < 0.001）、ALB（r = -0.194，P = 0.019）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（r = -0.182，P = 0.028）呈負(fù)相關(guān)。多元線性回歸分析中，對NLR進(jìn)行Log轉(zhuǎn)換并作為因變量，將年齡、病程、Log8°UAER、eGFR、iPTH、LogCHO為自變量，回歸方程為YLogNLR = 0.29+0.54Log8°UAER+0.004年齡（R2 = 0.152，P = 0.001），NLR與8°UAER和年齡呈正相關(guān)。以8°UAER≥20 μg/min為診斷DKD的標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線顯示以NLR=2.29作為切點(diǎn)，診斷DKD的靈敏度是52.6%，特異度是73.3%（AUC=0.661，95%CI：0.544～0.779，P = 0.014）。見圖1。

3 討論

DKD是糖尿病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DKD導(dǎo)致的ESRD患者每年死亡率約為20%，高于前列腺癌、乳腺，甚至腎細(xì)胞瘤等[8]。DKD進(jìn)展到臨床蛋白尿期，則無法逆轉(zhuǎn)，快速進(jìn)展為ESRD，需要血液透析或腎臟移植維持生命。DKD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，代謝紊亂[9]、炎性反應(yīng)[10]、細(xì)胞因子[11]、遺傳因素、氧化應(yīng)激[12]、激肽系統(tǒng)及自噬[13]等均參與DKD的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為慢性炎癥狀態(tài)是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要因素[10]。高血糖和氧化應(yīng)激可以誘導(dǎo)核因子κβ（NF-κβ）的分泌增多，刺激ICAM-1、前炎癥因子、趨化因子等，最終導(dǎo)致NEUT增加。2型糖尿病及其并發(fā)癥患者中，由于慢性炎癥狀態(tài)下氧化的DNA損傷和外周血LYMPH凋亡，LYMPH減少[14]。NLR反映慢性炎癥狀態(tài)下該兩種細(xì)胞比例的失衡。NLR與高血壓[15]、糖尿病[16]、惡性腫瘤等[6]相關(guān)。

本研究顯示，糖尿病組NLR顯著高于N組，和既往研究一致[16-17]。在糖尿病患者中，隨著DKD的進(jìn)展，NRL水平逐漸升高，DM4組、DM5組NLR水平最高。Pearson相關(guān)分析提示NLR和8°UAER、年齡、病程、BUN、iPTH呈正相關(guān)。Afsar[18]在新診斷的2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)NLR與尿微量白蛋白排泄率正相關(guān)。Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn)NLR和早期DKD的相關(guān)，且NLR值升高可能預(yù)測DKD發(fā)生。本研究DM2組NLR值較正常組升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.01），考慮本研究UAER為一次尿檢結(jié)果，不能完全代表患者腎臟損傷程度，可能有些受試者為一過性微量白蛋白尿，也可能與本研究樣本量小有關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)[20]報(bào)道，DKD患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及NEUT絕對值隨著DKD進(jìn)展，逐漸增加，但具體機(jī)制不明確，在本研究未觀察到。本研究中糖尿病患者隨著DKD的進(jìn)展，LYMPH絕對值逐漸減少。Lorenzo等[21]研究顯示LYMPH計(jì)數(shù)與胰島素的敏感指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，LYMPH的減少與糖尿病的發(fā)生相關(guān)。在糖尿病并發(fā)癥中的發(fā)生、發(fā)展中，淋巴細(xì)胞的作用還有待于進(jìn)一步研究。

本研究根據(jù)8°UAER和肌酐水平診斷DKD，以NLR=2.29作為切點(diǎn)，用NLR診斷DKD的靈敏度是52.6%，特異度是73.3%，提示NLR變化晚于尿微量白蛋白排泄率，仍不是DKD理想的預(yù)測指標(biāo)。但NLR檢測簡單、快捷、價(jià)格低廉。對NLR的重視有助于臨床醫(yī)師對DKD的篩查，可以協(xié)助基層醫(yī)務(wù)工作者預(yù)測DKD的發(fā)生。相對于其他的炎癥指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β等，NLR價(jià)格低廉，多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都可以完成，可以作為篩查指標(biāo)。

本研究的局限性在于是橫斷面研究，不能推斷NRL和DKD的因果關(guān)系，如需推斷NLR與2型糖尿病腎病之間的因果關(guān)系，需要擴(kuò)大樣本含量，進(jìn)行多中心研究。部分患者有高血壓，DM5組性別和N組男性比例較高，可能存在混雜偏倚，研究樣本量少，需要更大規(guī)模的進(jìn)一步研究。

綜上所述，NLR作為一種新的炎癥指標(biāo)，在DKD進(jìn)展過程中逐漸升高，在臨床蛋白尿的2型糖尿病患者中顯著升高，與8°UAER呈正相關(guān)，但NLR升高晚于8°UAER，提示NLR升高有可能預(yù)測糖尿病腎病的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：金? ?虹）