沈佳威，周臨東

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

腕管綜合征（CTS）是正中神經(jīng)在腕部受到各種因素的壓迫進(jìn)而造成的一種臨床綜合征，是最常見(jiàn)的一種周圍神經(jīng)卡壓疾病。本病常累及腕部活動(dòng)較多的體力勞動(dòng)者及中老年婦女。筆者在腕管綜合征術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2017年2月至2018年2月在江蘇省中醫(yī)院骨傷科行腕管綜合征切開(kāi)減壓術(shù)患者，其中雙側(cè)腕管綜合征10例，其余為單側(cè)，且符合中醫(yī)辨證為脈絡(luò)瘀阻證。隨機(jī)分為兩組，治療組20例，男6例，女14例；年齡37～73歲，平均52.9歲；病程3個(gè)月～6年，平均1.6年。 對(duì)照組20例，男5例，女15例；年齡40～68歲，平均54.7歲；病程4個(gè)月～5年，平均1.4年。兩組性別、年齡、病程、腕管綜合征功能評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考第4版實(shí)用骨科學(xué)［1］及《腕管綜合征的診療進(jìn)展》［2］。①臨床表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半手指麻木疼痛；②有夜間麻醒 史；③體格檢查為橈側(cè)三指半感覺(jué)減退，大魚際肌萎縮，手指抓握力減弱，正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性及（或）Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性；④符合電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，正中神經(jīng)DML≥4.5ms，正中神經(jīng)腕以下SNCV＜40.0m/s。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。①肢體經(jīng)脈弛緩，軟弱無(wú)力，活動(dòng)不利，甚則肌肉萎縮，馳縱癱瘓。②可伴有肢體麻木、疼痛，或拘急痙攣。中醫(yī)辨證為脈絡(luò)瘀阻證，患肢痿弱，肌肉瘦削，麻木不仁，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行腕管綜合征切開(kāi)減壓術(shù)；③積極配合術(shù)后康復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他能引起相關(guān)類似癥狀的中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)病變，如顱內(nèi)腫瘤，神經(jīng)根性頸椎病，胸腔出口綜合征， 特發(fā)性臂叢神經(jīng)炎，外周神經(jīng)腫瘤，糖尿病周圍神經(jīng)病變等疾病。

2 治療方法

兩組術(shù)后均用同種藥物予抗感染、消炎止痛等對(duì)癥處理3天。

治療組：術(shù)后第2天加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。藥用黃芪120g，當(dāng)歸尾10g，赤芍5g，地龍5g，川芎5g，紅花5g，桃仁5g。每日1劑，水煎2次，分早晚口服，以2周為一療程，服用12個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

功能評(píng)價(jià)采用顧玉東［5］提出的腕管綜合征的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)前后各時(shí)段情況進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估后的綜合分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 腕管綜合征的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪并記錄術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月的腕管綜合征的功能評(píng)分，評(píng)分越高表示效果越好。雙側(cè)腕管綜合征時(shí)取癥狀較重一側(cè)進(jìn)行評(píng)分，若雙側(cè)癥狀相當(dāng)則取右側(cè)進(jìn)行評(píng)分。用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組手術(shù)前后各時(shí)段腕管綜合征功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)段腕管綜合征功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后各時(shí)段腕管綜合征功能評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后同期比較，△P＜0.05。

組別 例 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 20 4.10±1.715.25±1.97*△6.55±2.01*△8.85±2.23*△對(duì)照組 20 3.95±1.82 4.65±1.93*5.95±2.01*7.85±2.39*

兩組手術(shù)前后功能比較。兩組術(shù)后各時(shí)段功能評(píng)分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），治療組術(shù)后各時(shí)段功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 討 論

腕管綜合征的病因有許多，如局部軟組織腫塊壓迫、局部血腫、滑膜增生等，其發(fā)病機(jī)制是腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓所致。研究表明，當(dāng)腕管內(nèi)壓力升高，可致神經(jīng)內(nèi)膜水腫，內(nèi)膜的血流量下降，直接使神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸減慢，神經(jīng)內(nèi)的供血減少，神經(jīng)因缺血出現(xiàn)纖維化以及遠(yuǎn)端的神經(jīng)纖維變性，從而使神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢［6］。引起神經(jīng)功能的障礙，其中一個(gè)原因就在于長(zhǎng)期的周圍神經(jīng)卡壓使得神經(jīng)內(nèi)缺血、缺氧，神經(jīng)缺少營(yíng)養(yǎng)支持而發(fā)生變性。如不解除神經(jīng)卡壓，可引起神經(jīng)因得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生功能障礙，最終可導(dǎo)致不可逆性的損傷［7］。對(duì)于不同程度的腕管綜合征有著不同的治療方式，輕、中度可選擇腕夾板、類固醇藥物局部注射等保守治療方式，重度及保守治療無(wú)效需采取手術(shù)治療。手術(shù)方式主要為腕管松解術(shù)，包括腕管切開(kāi)松解減壓術(shù)（傳統(tǒng)型和小切口型）、內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)等［8］。腕管減壓（CTR）是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，手術(shù)雖去除了病因，但因神經(jīng)需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)過(guò)程，術(shù)后仍需很長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間。

周圍神經(jīng)損傷屬中醫(yī)“痿證”范疇。多見(jiàn)于中老年婦女及長(zhǎng)期勞累之人，中老年人氣血開(kāi)始衰敗，勞累耗傷氣血，氣虛則血滯，宗筋失于濡養(yǎng)，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉消瘦，軟弱無(wú)力?！夺t(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》［9］云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！蓖蠊軆?nèi)壓力增高，壓迫神經(jīng)，致使氣血瘀阻，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，因而出現(xiàn)肢體麻木疼痛，加之素體氣虛，手術(shù)耗傷氣血，氣虛無(wú)以動(dòng)血，氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，肢體失于濡養(yǎng)，以致肢體痿弱無(wú)力，肌肉瘦削。用益氣藥配合活血化瘀藥治療，可使氣旺而血行，瘀祛而絡(luò)通，以達(dá)到補(bǔ)氣活血通絡(luò)的治療目的［10］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯始見(jiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中重用益氣藥并配合活血化瘀藥從而發(fā)揮補(bǔ)氣活血的作用，主要用于治療以“氣虛血瘀”為病機(jī)特點(diǎn)的各類病證。補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方由生黃芪四兩，當(dāng)歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍、川芎、桃仁、紅花各一錢所組成。方中重用黃芪補(bǔ)氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，為君藥。當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血，具有活血通絡(luò)而不傷血之妙，為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀，同為佐藥。地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，并引諸藥力直達(dá)絡(luò)中，為佐使藥。方中大量補(bǔ)氣與少量活血藥相配，使氣旺血行，補(bǔ)氣通絡(luò)，且補(bǔ)氣而不壅滯，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。

腕管綜合征手術(shù)雖能解除正中神經(jīng)壓迫，但因神經(jīng)受壓時(shí)間較長(zhǎng)，部分神經(jīng)已發(fā)生變性，神經(jīng)支配區(qū)的肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮，其功能無(wú)法立即恢復(fù)，田德虎等［11］認(rèn)為周圍神經(jīng)損傷的術(shù)后恢復(fù)期的治療原則著重改善局部營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)神經(jīng)再生、防止肌肉萎縮。補(bǔ)陽(yáng)還五湯可通過(guò)改善神經(jīng)周圍微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，有助于腕管綜合征術(shù)后患肢功能的恢復(fù)?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有擴(kuò)張血管、降低血液粘滯性，可抑制血小板的聚集，減少微血栓的發(fā)生，改善損傷處神經(jīng)的微循環(huán)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝等作用［12］。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍均具有改善微循環(huán)、抑制血栓形成等作用，能有效保障受壓神經(jīng)的血供，黃芪除上述作用外還具有保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)再生及延緩肌萎縮等作用［13］。中藥中富含微量元素，可為神經(jīng)細(xì)胞提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。黃芪中的微量元素有利于神經(jīng)細(xì)胞的增殖和雪旺氏細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而促進(jìn)周圍神經(jīng)的再生［14］。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)腕管綜合征術(shù)后的康復(fù)具有明顯促進(jìn)作用。