石春輝，張崇元

（重慶市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021）

本研究用黃芪注射液穴位注射結(jié)合中藥穴位敷貼治療支氣管哮喘效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共88例，均為2016年5月至2019年3月我院收治患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各44例。治療組男24例、女20例，平均年齡（42.4±7.6）歲，平均病程（9.2±1.3）年。對(duì)照組男25例、女19例，平均年齡（43.9±7.9）歲，平均病程（8.8±1.2）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。第1項(xiàng)反復(fù)發(fā)作哮喘，氣急，胸悶或咳嗽；第2項(xiàng)發(fā)作時(shí)在雙側(cè)可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；第3項(xiàng)癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；第4項(xiàng)除外其他疾病所引起的哮喘，氣急，胸悶和咳嗽；第5項(xiàng)臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列3條中的1條：a.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；b.晝夜PEF變異率大于20%。符合1～4項(xiàng)或4，5項(xiàng)可以診斷為支氣管哮喘。②年齡大于18歲。③無(wú)嚴(yán)重器官功能不全。④對(duì)所用中藥不過(guò)敏。⑤簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能不全；②合并原發(fā)肺部疾病者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④不配合治療。

2 治療方法

對(duì)照組：用西醫(yī)常規(guī)治療。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［1］，以控制感染、平喘解痙為治療原則。沙美特羅替卡松粉吸入劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20150324），每次1吸，每日2次。治療2周。

治療組：①穴位敷貼。用白芥子、延胡索、甘遂、紫蘇子、麻黃、生姜。把藥物研成細(xì)末，棗泥制成軟膏，將粉末散于膏藥上。取腎俞、神闕、定喘、脾俞、風(fēng)門、肺俞、膏肓、大椎，貼敷，每日1次，12h更換1次。治療2周。②穴位注射。用黃芪注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020999，神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司），取背部?jī)蓚?cè)華佗夾脊穴（T2-T4），雙側(cè)足三里，局部皮膚常規(guī)消毒后，用5mL一次性注射器抽黃芪注射液，刺入穴位，并上下提插，待有酸、麻、重、脹感，回抽無(wú)血后，緩慢推注藥液，每穴2 mL。每日1次，每周治療4次，隔天1次。治療2周。

3 觀察指標(biāo)

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）測(cè)定p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、γ干擾素（IFN-γ）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（試劑盒購(gòu)自Invitrogen公司，貨號(hào)BMS2090）。流式細(xì)胞儀檢測(cè)（美國(guó)BD FACSCalibur）T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+，CD4+/CD8+含量。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［1］。臨床控制：癥狀完全緩解，即使有哮喘發(fā)作但癥狀輕微，無(wú)需藥物治療，F(xiàn)EV1升高大于35%。顯效：癥狀明顯緩解，F(xiàn)EV1升高25%～35%，需支氣管擴(kuò)張藥治療。有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，F(xiàn)EV1升高15%～24%，需支氣管擴(kuò)張藥治療。無(wú)效：癥狀以及肺功能未明顯好轉(zhuǎn)或疾病進(jìn)展。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后免疫指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 （%，±s）

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)比較 （%，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

免疫指標(biāo) 治療組（44例） 對(duì)照組（44例）治療前 治療后 治療前 治療后CD4+ 36.82±2.66 62.20±2.24△ 37.72±2.46 42.98±3.39 CD8+ 33.48±1.42 12.92±1.22△ 33.12±1.01 17.12±1.41 CD4+/CD8+1.92±0.26 1.01±0.05△ 1.94±0.28 1.51±0.19

兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子指標(biāo)比較 （pg/mL，±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

炎癥細(xì)胞因子治療組（44例） 對(duì)照組（44例）治療前 治療后 治療前 治療后IL-4 14.42±1.78 8.04±0.74△ 15.08±1.96 11.64±0.72 IFN-γ 126.14±12.4 60.78±10.24△ 130.24±13.09 98.24±13.09 TNF-α 124±13.4 54.3±11.2△ 126±13.8 86.7±12.6

兩組治療前后p38 MAPK表達(dá)水平比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后p38 MAPK表達(dá)水平比較 （pg/mL，±s）

表4 兩組治療前后p38 MAPK表達(dá)水平比較 （pg/mL，±s）

p38 MAPK 例 治療組 對(duì)照組 P治療前 44 12.09±0.92 12.14±0.86 ＞0.05治療后 44 7.24±0.63 10.78±0.98 ＜0.05

治療期間出現(xiàn)皮疹治療組2例，對(duì)照組1例。

6 討 論

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病，涉及多種炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。p38MAPK是MAPK亞族中的重要成員之一，與細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)的調(diào)控密切相關(guān)，能啟動(dòng)炎性細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，影響細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄、蛋白合成和細(xì)胞表面受體表達(dá)，是觸發(fā)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵［2］。Ma［3］發(fā)現(xiàn)氣道炎癥的形成與p38MAPK信號(hào)通路的激活有關(guān)。張吳越等［4］發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘小鼠的p-p38MAPK表達(dá)高于正常小鼠組。p38MAPK 的激活，不僅能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素，如IL-1、IL-4、IL-6、IL-8等炎性因子，同時(shí)介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的活化，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。此外，支氣管哮喘發(fā)生與 Th1/Th2 平衡失調(diào)有著密切相關(guān)。Th1和Th2 細(xì)胞在正常情況下保持動(dòng)態(tài)平衡，使機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能。Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IL-12、IFN-γ和TNF-β；它介導(dǎo)的免疫反應(yīng)一般與局部炎癥有關(guān)，主要涉及細(xì)胞免疫，也與遲發(fā)型超敏反應(yīng)炎癥的形成有關(guān)。Th2 細(xì)胞主要參與體液免疫，分泌IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等因子，刺激B細(xì)胞的增殖并產(chǎn)生抗體。Th2 細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IL-4，能刺激B 細(xì)胞增殖并產(chǎn)生IgE，同時(shí)誘導(dǎo)IgE親和受體表達(dá)，從而促進(jìn)IgE 的產(chǎn)生和效應(yīng)增加和放大，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)的聚集和浸潤(rùn)，引起氣道血管通透性增加、腺體黏液分泌增多、黏膜水腫及平滑肌痙攣的一系列表現(xiàn)，是引發(fā)哮喘的重要原因。Th1細(xì)胞分泌的主要細(xì)胞因子IFN-γ，能夠直接抑制IgE合成并且能抑制Th2細(xì)胞生成，降低炎癥反應(yīng)。哮喘炎癥惡化時(shí)，淋巴細(xì)胞分化向Th2偏移，IL-4水平增高，INF-γ水平降低；當(dāng)哮喘炎癥減輕時(shí)，淋巴細(xì)胞分化偏向于Th1，IL-4 水平降低，INF-γ水平升高。因此，INF-γ和IL-4水平的改變能夠反映Th1和Th2平衡變化。

目前，研究表明p38 MAPK調(diào)控T淋巴細(xì)胞的發(fā)育、分化、成熟和活化，同時(shí)參與嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞定位遷移及炎癥介質(zhì)釋放的整個(gè)過(guò)程［5］。p38MAPK 通路的激活可促進(jìn)GATA-3的磷酸化，使Th2細(xì)胞產(chǎn)生的IL-4、IL-13等細(xì)胞因子增多，并且通過(guò)GATA-3對(duì)轉(zhuǎn)錄因子STAT4的下調(diào)作用，使Th1細(xì)胞的分化得到抑制，從而減少IFN-γ的產(chǎn)生。因此，P38MAPK 通路的激活在炎癥細(xì)胞活化方面起到了決定性的作用，應(yīng)用P38MAPK抑制劑可降低炎癥反應(yīng)。

黃芪多糖屬于黃芪免疫活性最強(qiáng)成分，能誘導(dǎo)干擾素調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提高殺傷細(xì)胞活性，并且調(diào)節(jié)DNA復(fù)制以及蛋白質(zhì)翻譯等環(huán)節(jié)，改善細(xì)胞代謝狀況，提高機(jī)體免疫［6］。黃芪多糖能夠作用于各類免疫活性細(xì)胞，提升細(xì)胞因子分泌水平，增強(qiáng)體液免疫、非特異性免疫與各細(xì)胞免疫能力，改善淋巴細(xì)胞免疫能力，調(diào)節(jié)應(yīng)激時(shí)細(xì)胞免疫不良狀態(tài)。黃芪多糖可緩解炎癥反應(yīng)，減弱氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)免疫能力，控制哮喘發(fā)作［7］。黃芪注射液對(duì)磷酸化p38 MAPK有抑制作用，能減輕哮喘氣道炎癥作用［8］。同時(shí)，對(duì)Th1/Th2失衡具有免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IFN-γ抑制Th2細(xì)胞生成，降低炎癥反應(yīng)。此外，穴位敷貼能增加血清中IFN-γ的水平，降低IL-4水平，這些炎癥因子的變化能有效刺激 Th1 細(xì)胞的活化分泌，阻斷或抑制 Th2 細(xì)胞的活化，進(jìn)而調(diào)整Th1/Th2的失衡狀態(tài)，來(lái)抑制氣道的炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療哮喘的作用［9］。

黃芪注射液穴位注射聯(lián)合中藥穴位敷貼能夠抑制p38MAPK信號(hào)通路激活，降低IL-4表達(dá)，增加IFN-γ表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1 /Th2免疫平衡，起到抗炎作用。