楊吉勃 蘭鵬飛 師寧寧

【關(guān)鍵詞】脊柱微調(diào)手法;頸椎病;推拿手法;綜述

頸椎病是因頸椎退行性變導(dǎo)致頸椎動、靜力平衡失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤突出（或膨出）、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，進(jìn)而刺激或壓迫頸部神經(jīng)、血管、脊髓而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征的綜合征[1]，常見有頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感型、脊髓型和混合型6種臨床分型。當(dāng)前，隨著人們生活環(huán)境、工作方式的改變以及人口老齡化等因素，該病的患病率逐年升高且呈年輕化趨勢[2]，嚴(yán)重影響著人們的身心健康和生活質(zhì)量。脊柱微調(diào)手法又稱脊柱“短杠桿微調(diào)手法”，是沈國權(quán)教授在傳統(tǒng)推拿手法的基礎(chǔ)上，從提高手法安全性和精確性的角度出發(fā)，結(jié)合脊柱生物力學(xué)和關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)原理發(fā)展而來。該手法以最輕的力度，最小的脊柱被動運(yùn)動幅度及關(guān)節(jié)操作取得最佳的臨床治療效果，通過對運(yùn)動節(jié)段空間序列的調(diào)整，為神經(jīng)、血管創(chuàng)造一個較為寬松的內(nèi)環(huán)境，從而阻斷疾病的病理循環(huán)鏈[3]，目前已被廣泛應(yīng)用于脊柱相關(guān)疾病，尤其是各型頸椎病的治療。筆者查閱檢索了近10年來用脊柱微調(diào)手法治療頸椎病相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，分析其臨床療效，并總結(jié)其對各型頸椎病的干預(yù)機(jī)理，為今后的臨床應(yīng)用和研究提供參考。

1 頸型頸椎病

該型多出現(xiàn)在早期階段，以青壯年多見，與頸部長時(shí)間屈曲有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要有頸肩部酸痛、僵硬、功能活動受限等，x線多表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直或反弓征象。陳俊等[4]在臨床中采用脊柱微調(diào)手法治療該型頸椎病，發(fā)現(xiàn)脊柱微調(diào)手法不但能顯著緩解患者頭、頸項(xiàng)、肩等部位的疼痛癥狀，還能提高頸椎的活動度，改善頸椎生理曲度，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法。朱文彬[5]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)脊柱微調(diào)手法還能顯著降低患者的頸部僵硬及頸椎活動度評分（ROM）和CR片C值評分，糾正頸椎生理曲度變直、反弓等病理征象。徐晶等[6]將60例頸型頸椎病患者隨機(jī)分為兩組，對照組30例采用傳統(tǒng)牽引法，治療組30例采用脊柱微調(diào)手法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者頸部疼痛、壓痛、功能活動改善情況明顯優(yōu)于對照組，且臨床總有效率及顯效率明顯高于對照組，值得臨床推廣應(yīng)用。宣守松等[7]采用脊柱微調(diào)手法結(jié)合八段錦功法防治頸型頸椎病，通過治療前、后以及隨訪后疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬量表（VAS）和現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）分別于對病人疼痛程度進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)治療后及隨訪后上述評分均較治療前明顯改善，表明脊柱微調(diào)手法還可結(jié)合如八段錦功法等其他方法來綜合治療頸型頸椎病，顯著減輕患者疼痛等臨床癥狀。該型臨床癥狀較輕，多因頸肩部勞損、感受外邪等使局部肌肉組織緊張、痙攣，出現(xiàn)新陳代謝障礙而形成無菌性炎癥，從而出現(xiàn)疼痛;無菌性炎癥還可使頸肩部肌筋膜壓力和張力增高，反射性的刺激局部的感覺神經(jīng)末梢而使疼痛加重[8]。而頸項(xiàng)部軟組織疼痛又可使頸椎力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使頸椎偏離理想的垂直靜止?fàn)顟B(tài)，使頸椎本體感覺通路增加，由軀體感覺介導(dǎo)的傳人通路所產(chǎn)生的神經(jīng)干擾相應(yīng)增多[8]。而頸椎微調(diào)手法可改善頸部周圍軟組織高張力狀態(tài)和血液循環(huán)，改變椎體的異常位移[4]，恢復(fù)正常的頸椎曲度，還能減少本體通路，進(jìn)而減少神經(jīng)干擾，從而取得良好的臨床療效。

2 神經(jīng)根型頸椎病

此型臨床最為常見，是由于頸椎不穩(wěn)后形成的骨贅、髓核等壓迫單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根所致。臨床主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)根分布區(qū)域麻木、過敏、感覺減退，大多數(shù)患者會出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，CT和核磁掃描結(jié)果多提示髓核側(cè)后方突出或脫出以及神經(jīng)根受壓。孫武權(quán)等[9]研究觀察脊柱微調(diào)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效及其對頸椎曲度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床有效率（96.2%）明顯高于使用牽引療法的對照組（56.6%），且治療組患者的臨床癥狀積分和x線側(cè)位片測量的頸椎曲度也較對照組顯著改善，表明脊柱微調(diào)手法不但能顯著改善神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床癥狀，還恢復(fù)頸椎正常的生理曲度，且恢復(fù)頸椎生理曲度是其治療神經(jīng)根型頸椎病獲效的可能機(jī)理之一。李秀彬、張立軍[10-11]等也得出了相同的研究結(jié)論。李思斌等[12]研究發(fā)現(xiàn)脊柱微調(diào)手法不但在治療神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床控制率和總有效率方面較牽引療法具有顯著臨床優(yōu)勢，還能顯著改善患者頸部疼痛、功能受限、曲度異常及關(guān)節(jié)位移等諸多臨床癥狀和體征，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。孫武權(quán)等[3]進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心的臨床試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)脊柱微調(diào)手法除能顯著改善神經(jīng)根型頸椎病患者的頸部活動障礙及健康狀況，臨床療效優(yōu)于長杠桿手法以外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)結(jié)果來看，其療效費(fèi)用比更高，值得臨床推廣應(yīng)用。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病原因多是由于外傷或勞損造成頸椎內(nèi)外源性穩(wěn)定破壞，頸椎曲度改變，繼而出現(xiàn)頸韌帶鈣化、椎間隙變窄、骨質(zhì)增生等，長時(shí)間則導(dǎo)致頸部組織水腫、粘連，壓迫神經(jīng)根，引起上肢放射痛、指端麻木不適[12]。而脊柱微調(diào)手法能不但能解除頸肩部肌肉緊張、痙攣，改善局部血液循環(huán)，松解組織粘連;還能糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)頸椎生理曲度，重建頸椎內(nèi)外源平衡，從而使頸椎間隙、椎間孔增大，改變增生組織與被壓神經(jīng)根的位置關(guān)系[14]，從而減輕或解除頸神經(jīng)根的壓迫癥狀。

3 椎動脈型頸椎病

此型多因頸椎退行性變或橫突孔增生狹窄刺激或壓迫椎動脈而起。常有頭痛、頭暈、仰頭轉(zhuǎn)頸時(shí)誘發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、視物不清、耳鳴等癥狀，動脈血管造影可用于其早期診斷。陳定法等[15]臨床采用脊柱微調(diào)手法治療此病，發(fā)現(xiàn)其臨床總有效率（96.67%）明顯高于口服西比靈治療的對照組（78.33%），且患者的頸椎動脈痙攣指數(shù)（RI）和寰樞關(guān)節(jié)位移指數(shù)（ADI）也較對照組下降明顯，表明脊柱微調(diào)手法可明顯緩解椎動脈型頸椎病患者的臨床癥狀，還能改善椎動脈的痙攣狀態(tài)和寰樞關(guān)節(jié)的位移程度。劉志安等[16]采用脊柱微調(diào)手法配合穴位注射治療此病，而對照組則給予西藥西比靈口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者的癥狀評分、血流動力學(xué)、RI、ADI改善程度均明顯優(yōu)于對照組，表明脊柱微調(diào)手法可明顯改善患者的眩暈、頸肩痛、頭痛等癥狀，改善椎動脈痙攣和寰樞關(guān)節(jié)位移程度，顯著提高椎基底動脈血流速度，有效改善椎基底動脈供血。椎動脈型頸椎病是以椎動脈痙攣或受壓迫引起的椎一基底動脈供血不足為主要癥狀的一型頸椎病，而脊柱微調(diào)手法以“調(diào)整”代替“整復(fù)”，側(cè)重對異常解剖結(jié)構(gòu)的調(diào)整，使病灶節(jié)段的錯位得到糾正，使頸椎內(nèi)環(huán)境得到優(yōu)化和改善，進(jìn)而解除或減輕椎動脈及其連帶交感神經(jīng)的受壓或異常機(jī)械性刺激，恢復(fù)椎動脈血液供給;同時(shí)恢復(fù)的血液還可將蓄積的炎性物質(zhì)吸收或代謝，最終恢復(fù)交感神經(jīng)的正常生理傳導(dǎo)[17]，使患者頭痛、眩暈、耳鳴等癥狀得以改善。

4 交感型頸椎病

此型常與其他類型并存且多見于中年婦女，常有頭痛或偏頭痛、頸部麻木、眼瞼下垂、視力下降、胸悶、心前區(qū)疼痛、上肢發(fā)涼、指端發(fā)熱、痛覺過敏等表現(xiàn)。陳進(jìn)坤等[18]采用脊柱微調(diào)手法中的上頸椎微調(diào)手法治療枕寰樞關(guān)節(jié)紊亂所致的交感型頸椎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床總有效率高達(dá)96.67%，且操作安全，易于掌握，值得臨床推廣。交感型頸椎病是因頸椎或椎間盤病變影響到韌帶、神經(jīng)根、椎動脈，進(jìn)而反射性地刺激到頸交感神經(jīng)而發(fā)病，其與頸椎不穩(wěn)密切相關(guān)。而脊柱微調(diào)手法不但避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，使節(jié)段被動運(yùn)動限制于目標(biāo)作用節(jié)段及其鄰近，減小了頸椎被動運(yùn)動幅度，避免了頸上交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)一步受壓迫的可能性;還能進(jìn)一步調(diào)整枕寰樞關(guān)節(jié)的位置，恢復(fù)關(guān)節(jié)及其神經(jīng)功能，加強(qiáng)了腦部血供，減輕枕寰樞關(guān)節(jié)紊亂引起的一系臨床癥狀[18]。

5 脊髓型頸椎病

此型臨床癥狀復(fù)雜，早期不易被發(fā)現(xiàn)，病情較重，有較高的致殘率。常見的癥狀有下肢無力、足底踩棉花感、束胸感，且病人出現(xiàn)病理反射，重者還會出現(xiàn)排便功能障礙。MRI可顯示脊髓受壓部位和范圍，頸髓內(nèi)可見信號改變。徐靈聰[19]采用脊柱微調(diào)手法為主治療脊髓型頸椎病，發(fā)現(xiàn)治療后脊髓功能評分增加，患者生活質(zhì)量得到顯著改善;且頸椎MRI顯示部分患者的頸椎曲度、頸椎肌張力明顯改善，頸椎活動范圍增大，臨床療效顯著。脊髓型頸椎病主要由于椎間盤突出、骨贅形成、后縱韌帶和黃韌帶骨化等引起椎管繼發(fā)性狹窄，導(dǎo)致脊髓受壓或缺血，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓損傷和傳導(dǎo)功能障礙。而脊柱微調(diào)手法能選擇性地松動特定椎體及其附屬結(jié)構(gòu)，糾正頸椎移位和失穩(wěn)，恢復(fù)頸椎生理曲度和頸髓曲度，消除了突出節(jié)段脊髓的集中應(yīng)力負(fù)荷，達(dá)到局部減壓和減張，改善了脊髓供血和腦脊液循環(huán);并進(jìn)一步使椎管內(nèi)軟組織水腫消散，調(diào)整并改善頸椎內(nèi)外環(huán)境，使之趨于平衡[l9]，從而達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的。

討論

近年來，隨著頸椎病發(fā)病率的逐年增高，人們對該病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識也不斷深入，“頸椎脊柱力學(xué)失衡”學(xué)說目前得到廣大學(xué)者的重視和認(rèn)可?，F(xiàn)代脊柱生物力學(xué)理論認(rèn)為，頸椎要維持正常的平衡和穩(wěn)定，需要兩部分的支撐：一是內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤和相連接的韌帶結(jié)構(gòu)，其維持的是靜力平衡;二是外源性穩(wěn)定，主要是指附著于頸椎的頸部肌肉，主要起調(diào)節(jié)和控制作用，維持動力平衡。內(nèi)源性穩(wěn)定是頸椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)，而外源性穩(wěn)定則是頸椎穩(wěn)定的前提[1]。而頸椎的動靜力平衡失調(diào)，造成整個頸椎系統(tǒng)生物力學(xué)功能的紊亂，頸椎穩(wěn)定性喪失是引起頸椎病發(fā)生的主要病理機(jī)制。因此，重建頸椎動靜力平衡，恢復(fù)頸椎內(nèi)外源性穩(wěn)定是有效治療頸椎病的關(guān)鍵[20]。基于此，脊柱微調(diào)手法應(yīng)用而生。脊柱微調(diào)手法結(jié)合了頸椎病“動力失衡為先，靜力失衡為主”的發(fā)病理論，首先采用軟組織松解手法改善頸椎病患者頸部周圍軟組織高張力狀態(tài)和血液循環(huán)，增強(qiáng)頸椎外源性穩(wěn)定機(jī)制，并改善和消除患者頸部疼痛、僵硬等癥狀，為后續(xù)手法治療創(chuàng)造條件[18]。然后采用微調(diào)手法重點(diǎn)糾正頸椎矢狀面的移位和失穩(wěn)，改善和恢復(fù)頸椎正常的生理曲度和頸髓曲度，消除頸髓和神經(jīng)根的高應(yīng)力集中，達(dá)到局部減壓和減張，改善頸交感神經(jīng)功能，使病變節(jié)段前后柱應(yīng)力分布得以重新分配，減少前柱壓縮負(fù)荷，從而使頸椎間盤突出得以減少，重建頸椎靜力平衡，恢復(fù)了頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定;并且通過矯正頸椎反屈，使頭顱重力距減小，相應(yīng)降低頸椎伸肌群的持續(xù)收縮，降低頸椎負(fù)荷，改善頸椎伸肌群的勞損，鞏固頸椎的外源性穩(wěn)定。因頸椎動靜力平衡得以重建，神經(jīng)根高張力、神經(jīng)、脊髓的血供也得以改善，間接達(dá)到了緩解神經(jīng)根周圍壓迫和促進(jìn)其局部血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)炎性因子吸收的目的，從而緩解癥狀或達(dá)到臨床治愈[21-22]。最后采用結(jié)束手法緩解患者治療過程中的不適癥狀，增強(qiáng)治療效果。此外，由于頸椎生理結(jié)構(gòu)的特殊性，其對手法操作的安全性要求較高，因此在頸椎病的手法治療中既要取得良好的臨床療效，又要保證操作安全，使患者舒適且樂于接受，是我們臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。而脊柱微調(diào)手法是在傳統(tǒng)定位旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈扳法改良基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[8]，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：第一，操作可控性強(qiáng)。因短杠桿手法力矩較短，活動范圍較小，可有效控制病變節(jié)段的活動范圍。第二，準(zhǔn)確性高。手法操作的力量大多集中在病變節(jié)段，其余節(jié)段的活動范圍很小，降低了手法的盲目性。第三，安全性好。由于上述的可控性和準(zhǔn)確性，提高了手法的安全性。 綜上所述，脊柱微調(diào)手法治療頸椎病臨床療效確切，其干預(yù)機(jī)理符合頸椎病的發(fā)病機(jī)制，且有操作可控性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。但筆者在綜述過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，例如，目前發(fā)表的臨床文獻(xiàn)多是臨床觀察，多中心、大樣本的臨床研究較少，臨床說服力不強(qiáng);且脊柱微調(diào)手法的臨床操作手法較混亂，缺乏統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范;缺少長期療效的觀察和隨訪等，這將是我們臨床今后研究的主要方向。

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