李小艷

（中國人民解放軍第91 中心醫(yī)院骨科二區(qū)，河南焦作454000）

肱骨髁上骨折是指發(fā)生于肱骨遠端內(nèi)外髁上方2.0～3.0 cm 位置的骨折，好發(fā)于6～12 歲兒童[1]，發(fā)病率占兒童肘部骨折的55%左右[2]。肱骨髁上骨折處理不當，移位的肱骨髁上常造成血管、神經(jīng)損傷及周圍筋膜損傷，易并發(fā)缺血性肌萎縮和肘內(nèi)翻畸形[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和有效護理措施的運用，肱骨髁上骨折并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，但偶爾會出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。文獻研究顯示，對于接受手術治療的肱骨髁上骨折患兒給予早期康復護理干預，可顯著提高患兒的肘關節(jié)功能，并能夠增加患兒及家屬的護理滿意度[4]。本文也證實了早期康復護理對兒童肱骨髁上骨折預后的影響，并取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2017年3月在我科就診的肱骨髁上骨折患兒60例，按照隨機數(shù)據(jù)表法，將其隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組30例，男16例，女14例；年齡6～12 歲，平均（9.2±3.1）歲，病程為1～3 d。骨折類型：伸直型骨折17例，屈曲型骨折13例；觀察組30例，男14例，女16例；年齡6～13 歲，平均（9.7±2.8）歲，病程1～2 d。骨折類型：伸直型骨折16例，屈曲型骨折14例。兩組患兒在年齡、性別、病程及疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），二者具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：⑴納入患兒符合《WieSel 骨科手術學》關于肱骨髁上骨折相關診斷標準[5]；⑵經(jīng)過CT，X線片或核磁共振成像確診；⑶年齡分布在5～13 歲；⑷所有患兒均接受手術復位和克氏針內(nèi)固定。

排除標準：⑴患有血液、腫瘤等嚴重系統(tǒng)性疾病；⑵不能配合治療，合并有其他部位骨折；⑶年齡小于5 歲或大于13 歲。

1.3 護理方法

對照組采用常規(guī)護理干預措施。具體步驟：急診入院后，積極配合醫(yī)生對患兒進行手術復位和克氏針內(nèi)固定，常規(guī)監(jiān)測生命體征，日常指導幫助患兒及家屬進行康復訓練。觀察組在對照組護理措施基礎上進行早期康復護理干預。具體護理措施：⑴健康知識宣教。肱骨髁上骨折患者多為兒童，由于缺乏良好的自制能力，對于治療和康復訓練不能有效的配合，對治療過程充滿極大的恐懼[6]。基于兒童的基本特征，醫(yī)護人員應有耐心、有針對性地對患兒及家屬進行與疾病相關的宣教與指導，讓患兒充分理解早期康復護理干預措施的重要性。同時，要根據(jù)患兒的不同情況制定個體化的護理方案，以增加臨床療效。⑵康復訓練應早期開始。手術后，當麻醉反應消退數(shù)小時后，就應指導患兒做用力握拳動作，練習伸展手指；當三角巾懸吊患肢，不方便關節(jié)活動，可以擺動肩關節(jié)向前后左右四個方向運動；1 周后增加患肢肩部的外展、內(nèi)收、屈伸等主動動作；在患兒外固定拆除之前，就要開始指導患兒進行康復訓練，包括肱二頭肌、肱三頭肌及尺骨橈骨周圍伸屈肌。訓練患兒肌肉的等長收縮功能，并借助一定的器械訓練手腕的功能；3～4 周解除外固定和克氏針后，將練習的重點轉(zhuǎn)移到肘關節(jié)功能訓練上，加強肘關節(jié)的屈伸、前臂的旋前旋后練習，逐漸恢復其功能。⑶物理治療。當手術傷口痊愈拆線后，在骨折端穩(wěn)定的前提下，對肘關節(jié)局部先進行蠟療，采用毛巾將蠟包裹，敷在患兒肘關節(jié)處，保持恒定溫度，持續(xù)5～10 min，然后進行肘關節(jié)康復訓練。訓練結(jié)束，再進行冰敷，解除肘關節(jié)周圍肌肉疲勞。

1.4 觀察指標與療效評價標準

觀察指標：觀察記錄兩組患兒治療后肘關節(jié)功能優(yōu)良率，并對患兒及家屬進行護理滿意度問卷調(diào)查。療效評價標準：肘關節(jié)功能評價采用Flynn 評分標準，將肘關節(jié)功能分為四個級別。優(yōu)：肘關節(jié)恢復良好，骨折部位基本達到愈合標準，肘關節(jié)無畸形，肘關節(jié)活動范圍＞110°；良：肘關節(jié)功能恢復良好，骨折部位基本愈合，肘關節(jié)無畸形，肘關節(jié)屈伸范圍可達到100°，伸直角度可達到0°；中：肘關節(jié)恢復尚可，肘關節(jié)骨折基本愈合，無畸形，肘關節(jié)屈伸范圍可達到80°，伸直角度可達0°；差：肘關節(jié)骨折基本愈合，但是肘關節(jié)出現(xiàn)僵化或畸形，伴隨有固化性肌炎，肘關節(jié)活動范圍＜40°。肘關節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)患兒例數(shù)+良患兒例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

滿意度評價標準：采用自制的滿意度調(diào)查表對患兒及家屬進行滿意度調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括：工作態(tài)度、業(yè)務熟練程度、責任心及術后護理等四個方面?？偡譃?00 分，80～100 分表示非常滿意，60～79 分表示滿意，0～59 分表示不滿意。護理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件包進行分析，計數(shù)資料表示為n（%），兩組間的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療及康復護理，在關節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組為93.3%，對照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組肘關節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%）

對照組護理滿意度為70.0%，觀察組護理滿意度為90.0%，兩組護理滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者護理滿意度比較（n，%）

3 討論

肘關節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)血管，肱動脈、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)等組織從肘關節(jié)周圍通過，肱骨髁上骨折容易導致血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[7]。術后早期即開始適度功能訓練，可以促進肘關節(jié)囊、韌帶、肌腱及軟組織活動牽拉，減少關節(jié)內(nèi)滑液，預防關節(jié)腔內(nèi)粘連。在肱骨髁上骨折端穩(wěn)定的前提下，對患兒肘關節(jié)進行早期康復訓練，能夠早期恢復肘關節(jié)功能，降低肱骨髁上骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。

⑴肱骨髁上骨折好發(fā)于兒童，在接受康復訓練時，兒童常出現(xiàn)緊張、畏懼及恐懼心理[8]。所以，有效的心理指導和健康教育可以緩解患兒的不良情緒，提高對康復訓練的主動性和配合度，有助于增加臨床康復的療效，同時需要醫(yī)護人員與家屬共同努力，默契配合[9]。⑵作為護理人員，是健康指導、康復訓練的直接參與者，在康復過程中，要有足夠的耐心，循序漸進。行手術復位和克氏針內(nèi)固定的患兒，傷口拆線后采用三角巾懸掛患肢，被動屈伸肘關節(jié)，訓練一段時間改為主動練習，避免肘關節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連[10]。訓練從小關節(jié)開始，首先對手指和腕關節(jié)做屈伸練習，待組織水腫消退后，再進行肩關節(jié)的收展和屈伸訓練。⑶在訓練過程中，護理人員密切觀察骨折愈合和固定情況。當患兒出現(xiàn)前臂缺血性肌痙攣時，早期常表現(xiàn)為手指牽拉疼痛，需要及時發(fā)現(xiàn)；當患肢皮膚發(fā)紺、蒼白、無疼痛、肌肉癱瘓、無脈搏等，預示肌肉、神經(jīng)發(fā)生不可逆損害，預后不佳。所以觀察護理對患兒肢體功能的恢復極為重要，尤其對于低齡患兒。在康復過程中，患兒肢體突然出現(xiàn)水腫、疼痛等情況，應及時向主治醫(yī)師報告情況，減少或暫?？祻途毩?，對患肢血流及骨折復位情況進行查驗。⑷在早期康復訓練過程中，訓練的強度應控制在不增加手術切口張力的前提下，可以減少術后關節(jié)的粘連、僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥[11]。

本試驗研究結(jié)果顯示，關節(jié)功能優(yōu)良率方面，觀察組為93.3%，對照組為63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組護理滿意度為70.0%，觀察組護理滿意度為90.0%，兩組護理滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。綜上所述，早期康復護理對兒童肱骨髁上骨折預后較好，可明顯提高患兒肘關節(jié)功能和患兒及家屬的護理滿意度。