趙建華，李建赤，劉崗，梁源清，薛小華

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518016）

隨著社會工業(yè)化的發(fā)展，各種高能量損傷引起的股骨頸骨折患者明顯增多。青壯年骨質(zhì)堅韌，股骨頸骨折需較大的外傷暴力，多為高能量損傷，導(dǎo)致骨折移位，移位的股骨頸骨折的后緣多伴有碎骨塊，小部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性股骨頸骨折。累及周圍血管，影響骨折處及股骨頭血供，常出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死，治療頗為棘手。本文分析比較三種帶蒂骨塊移植加空心釘內(nèi)固定治療青中年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的臨床效果，為臨床提供有效的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2010年6月-2016年6月接受治療的36例青中年股骨頸骨折患者作為研究對象，均確診為移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）。將所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植+空心釘組（A 組7例）、帶股方肌蒂骨瓣移植+空心釘組（B 組15例）、帶縫匠肌蒂骨瓣移植+空心釘組（C 組13例）。A 組男5例，女2例；年齡21～43 歲，平均（32.33±9.89）歲；受傷原因：墜落傷1例，車禍傷4例，其他傷2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型1例；受傷至手術(shù)時間：≤1 周5例，1～3 周2例。B 組男11例，女4例；年齡20～42 歲，平均（33.09±9.71）歲；受傷原因：墜落傷3例，車禍傷9例，其他傷3例；骨折Garden 分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型3例；受傷至手術(shù)時間：≤1 周11例，1～3 周4例。C組男10例，女3例；年齡20～44 歲，平均（33.14±9.10）歲；受傷原因：墜落傷4例，車禍傷7例，其他傷2例；骨折Garden 分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；受傷至手術(shù)時間：≤1 周9例，1～3 周4例。三組患者在性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即三組具有可比性。本研究獲本院倫理委員會審批同意，所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有股骨頸骨折患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為移位型骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）；⑵患者年齡＜60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無移位的股骨頸骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）；⑵病理性骨折者；⑶合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，無法接受手術(shù)治療者；⑷重度骨質(zhì)疏松者；⑸不配合本研究者。

1.3 手術(shù)方法

患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)牽引，若患者合并顱腦、腹部臟器損傷及骨盆骨折等導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定時需行相關(guān)處理，待生命體征平穩(wěn)后行脛骨結(jié)節(jié)牽引。完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)維持患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引4 周，6個月后可扶拐患肢部分負(fù)重行走，定期復(fù)查。

A 組取髖關(guān)節(jié)Smith-Peterson 入路，暴露髖關(guān)節(jié)囊前壁，直視下復(fù)位，并用3 枚空心加壓螺釘固定。骨折固定良好后，在股骨頸前方鑿取3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小的骨槽，依據(jù)鑿取骨槽的大小切取相應(yīng)的髂骨外板皮質(zhì)。將骨瓣自髂腰肌下方由內(nèi)向外穿出，嵌入骨槽內(nèi)?；顒芋y關(guān)節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性，血管蒂應(yīng)較松弛且搏動好，無張力。

B 組取髖后側(cè)長約15.0 cm 切口，顯露股骨頸、大轉(zhuǎn)子。游離股方肌至股骨轉(zhuǎn)子后側(cè)的止點，在肌止點周圍用骨刀鑿取約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨塊，并與股方肌相連。復(fù)位股骨頸骨折并采用空心加壓螺釘行骨折固定。沿股骨頸長軸鑿約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，加用1 枚螺釘固定。

C 組取前外側(cè)Smith-Peterson 切口，直視下復(fù)位并采用空心加壓螺釘固定，然后經(jīng)股骨頸縱軸橫跨骨折線鑿5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 骨槽，并將骨槽潛入頭下0.5～1.0 cm。顯露并從髂前上棘向遠(yuǎn)端游離肌蒂5.0～6.0 cm。切取大小與骨槽相近的骨瓣，然后將骨瓣緊緊地嵌入骨槽內(nèi)。

1.4 術(shù)后處理

三組術(shù)前、術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素及罌粟堿防止術(shù)后感染、小血管痙攣、深靜脈血栓等發(fā)生。術(shù)后24～48 h 拔除引流管，積極指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2 周傷口拆線，術(shù)后1 周、4 周、3個月、6個月、12個月復(fù)查股骨近端X 線，根據(jù)X 線片觀察骨折線愈合情況，建議患者盡可能延遲下地活動時間，一般建議患者在6個月后開始逐漸負(fù)重活動。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較三組的手術(shù)時間（切開切口至完成縫合的時間）、術(shù)中出血量（吸引瓶內(nèi)血液量+手術(shù)紗布和無菌單滲入的血量）、骨折愈合情況、術(shù)后1年對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行Harris 功能評分。髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分標(biāo)準(zhǔn)：從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍四個方面進(jìn)行綜合評估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：90 分及以上視為優(yōu)，80～90 分視為良好，70～79 分視為尚可，70 分以下視為較差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采取SNK-q 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

A 組較其他兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s ）

表1 三組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（±s ）

注：*與股方肌、縫匠肌蒂骨瓣組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）A 組7145.5±7.2*221.5±10.5*B 組15114.2±10.3117.5±15.4 C 組13120.5±16.5120.6±14.5

2.2 三組并發(fā)癥比較

A 組1例術(shù)后1年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（1/7）；B 組2例術(shù)后1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（2/15）；C組2例術(shù)后1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%（2/13）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛，且發(fā)生股骨頭壞死者骨折分型均為Garden Ⅳ型，且下地時間相對其他患者要早，多在3個月后開始下地部分負(fù)重。三組在股骨頭壞死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 三組治療后優(yōu)良率比較

三組治療后優(yōu)良率比較和骨折平均愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組術(shù)后療效及愈合時間比較（±s ）

表2 三組術(shù)后療效及愈合時間比較（±s ）

注：各組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）

組別例數(shù) Harris 評分治療效果骨折愈合優(yōu) 良 可 差優(yōu)良率（%）時間（周）A 組 7 85.32±3.2420 1 85.71 13.42±1.32 B 組 15 86.54±2.7 11 202 86.67 13.02±1.21 C 組 13 82.15±4.2 92 0 2 84.62 14.32±2.71

3 討論

相關(guān)研究[1-4]認(rèn)為骨折類型與股骨頭壞死關(guān)系密切，骨折移位越大，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，股骨頭壞死的可能性越大。Mjorud 等研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的高低很大程度上影響著股骨頭的血供，且他們之間呈正相關(guān)。伍凱、張明貴、曹云認(rèn)為髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死的原因之一。因此，股骨頸骨折后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)囊壓力升高亦是影響股骨頭血供的另一重要原因。Meyers 等[5]對傷后10～15 d 之內(nèi)的移位股骨頸骨折65例進(jìn)行Tcm 99 掃描檢查，發(fā)現(xiàn)61例嚴(yán)重缺血，提示股骨頭傷后即血流中斷。因此，在青中年移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的治療中，很多學(xué)者采用各種辦法試圖通過改善或恢復(fù)股骨頭血供來避免股骨頭缺血性壞死。早在70年代Meyeres 等[6]采用切開復(fù)位內(nèi)固定加股方肌肌蒂骨瓣植骨治療43例青中年股骨頸骨折，明顯降低了股骨頭缺血性壞死率。隨后很多學(xué)者紛紛嘗試各種帶蒂骨瓣[7，8]，如陳家祿、張建國等采用縫匠肌骨瓣或旋髂深血管骨瓣移植加內(nèi)固定治療青中年股骨頸骨折均取得滿意療效。由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高影響股骨頭血供，本術(shù)式為切開復(fù)位，可清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血，不縫合關(guān)節(jié)囊，可有效降低囊內(nèi)壓。但為了最大程度降低對股骨頭血供的影響，還要求盡早進(jìn)行手術(shù)，有報道強(qiáng)調(diào)損傷后6 h 內(nèi)手術(shù)會降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。對無手術(shù)禁忌癥的青中年股骨頸骨折，可考慮急診手術(shù)。本研究36例骨折部位均達(dá)骨性愈合，32例隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死跡象，有5例1～2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象，總體療效滿意。

帶蒂骨瓣的種類大致可分兩類，即帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣。帶肌蒂骨瓣臨床上常用的包括縫匠肌蒂骨瓣和股方肌蒂骨瓣，也有文獻(xiàn)報道采用帶股直肌蒂骨瓣[9]或股外側(cè)肌蒂骨瓣移植[10]治療青壯年股骨頸骨折取得滿意療效。帶血管蒂骨瓣常見的是旋髂深血管蒂髂骨瓣、旋股外動脈升支髂骨瓣及臀上血管髂骨瓣等。上述帶蒂骨瓣均有文獻(xiàn)報道，對促進(jìn)骨折愈合和降低股骨頭的壞死有重要作用。本科室早期在青中年股骨頸骨折的治療中多采用血管蒂骨瓣移植，遠(yuǎn)期療效與相關(guān)文獻(xiàn)報道大致相似。但發(fā)現(xiàn)采用帶血管蒂骨瓣的制作較為復(fù)雜，耗時較多，后期病例多采用帶肌蒂骨瓣移植，且大部分是采用股方肌蒂骨瓣。制作較大骨瓣，可容螺釘固定，穩(wěn)定性好，同時可填充骨缺損。目前我們更傾向于選擇股方肌骨瓣移植，當(dāng)然還要結(jié)合實際情況，如術(shù)者對何種方式更為熟悉以及患者損傷的情況。

青中年股骨頸骨折術(shù)后何時可負(fù)重行走各學(xué)者觀點不一。江振華等[11]認(rèn)為術(shù)后3 周可不負(fù)重行走，骨折愈合后可部分負(fù)重，3個月后可完全負(fù)重行走。李光憲等[12]認(rèn)為術(shù)后牽引8 周，6個月后可負(fù)重行走。這就說明，股骨頸骨折愈合后，絕大多數(shù)的股骨頭是缺血或無血的。其原因是骨折斷面缺血，雖經(jīng)復(fù)位和內(nèi)固定，但重新血管化很慢。這時如行走過早，負(fù)重不當(dāng)，常使脆弱的新生血管組織長入壞死區(qū)的過程受阻，不能與之重建血流，以致骨折連接后仍有一部分病例的股骨頭保持原來的缺血壞死狀態(tài)，不能再行替代再生。潘顯明等[14]在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，3～6個月開始負(fù)重的l0例中，5例發(fā)生股骨頭壞死；10～12個月開始負(fù)重的67例中，3例發(fā)生股骨頭壞死。本組中4例股骨頭缺血性壞死者追問其病史，骨折類型均為GardenⅣ型，術(shù)后均于3～6個月內(nèi)即下地負(fù)重行走，1～2年內(nèi)出現(xiàn)髖部疼痛、跛行，復(fù)查X 線片股骨頭有壞死跡象?？梢娦g(shù)后過早下地負(fù)重活動均會增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折效果顯著，能有效改善患者的預(yù)后，但帶血管蒂骨瓣移植手術(shù)方法費時、出血稍多，故在臨床上建議多采用帶肌蒂骨瓣聯(lián)合空心加壓螺釘治療青中年的股骨頸骨折。