李春華，劉丹，李坤鵬，賈瑞卿，徐曉輝，趙明梓，王立東

（諸城慈海第一醫(yī)院手外科，山東諸城262200）

手外傷中手部皮膚軟組織的缺損比較常見，目前多采用游離足部組織、指背皮瓣、掌背皮瓣、指動脈皮瓣或鄰指皮瓣等修復(fù)。術(shù)后效果均較滿意，但有部分患者不愿接受足部組織的移植，也不愿接受手部過多的瘢痕、過多的供區(qū)或因損傷無法行附近帶蒂皮瓣的轉(zhuǎn)移。2011年6月-2017年10月，我們對9例手部皮膚軟組織缺損采取游離同側(cè)骨間背穿支皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后觀察皮瓣質(zhì)地、外觀及功能恢復(fù)情況。并調(diào)查患者對手術(shù)的滿意程度，均獲得較高的滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；年齡26～48 歲，平均37 歲。皮膚缺損部位：2-5 指甲床及甲根毀損4例；手指中節(jié)指背2例；手指近節(jié)3例，其中2例為指背側(cè)皮膚毀損，1例為中指近節(jié)橈側(cè)部分皮膚軟組織及部分指蹼毀損。伴末節(jié)指骨骨折3例，肌腱斷裂3例，有部分指蹼毀損1例。傷因：擠壓傷4例，熱壓傷3例，燒燙傷2例。皮瓣切取面積：1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.6 cm。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶，上肢外展，前臂旋后平置于身體一側(cè)手術(shù)臺上，先清創(chuàng)切除挫傷壞死皮膚，如有骨折的固定骨折，肌腱斷裂的用3/0 號肌腱線修復(fù)肌腱，找出一側(cè)指固有動脈、指背靜脈并給予標記備用。受區(qū)準備好后做布樣，碘伏紗布包扎備用。在尺骨小頭與肱骨外上髁連線中下2/3 處用超聲多普勒血流探測儀初步探測骨間背血管穿支位置并標記，以穿支點為蒂，根據(jù)創(chuàng)面布樣設(shè)計皮瓣，皮瓣周緣放大約0.5 cm。根據(jù)設(shè)計切開皮瓣一側(cè)，于小指固有伸肌腱與尺側(cè)腕伸肌間隙找到骨間背血管較粗大皮膚穿支，以穿支為中線，調(diào)整皮瓣，于深筋膜下分離皮瓣，不破壞肌膜，保留穿支與皮瓣的連續(xù)性，可保留皮瓣回流淺靜脈以備血管吻合，如無合適的淺靜脈，可用穿支的伴行靜脈作為皮瓣回流靜脈。皮瓣神經(jīng)選前臂背側(cè)皮神經(jīng)。于血管蒂部適當(dāng)?shù)胤蛛x肌膜與肌肉，并預(yù)留足夠長度的血管蒂，松止血帶，觀察皮瓣血供正常后，斷血管蒂，行皮瓣移植。前臂供區(qū)直接縫合或局部轉(zhuǎn)移皮瓣閉合。皮瓣移植至受區(qū)后，邊緣數(shù)針固定，皮瓣的穿支與指動脈吻合，伴行靜脈或皮瓣的淺靜脈與指背或掌背靜脈吻合?？p合皮瓣邊緣，不宜縫合太緊。放置引流條。術(shù)后臥床7 d，側(cè)燈保溫，常規(guī)行“三抗”治療，觀察皮瓣血供。

2 結(jié)果

本組9例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣起水皰，經(jīng)換藥后愈合，1例術(shù)后3個月在門診行皮瓣整形術(shù)，余病例均Ⅰ期愈合。所有患者均獲得隨訪，時間為3～18個月，平均8個月。術(shù)后皮瓣質(zhì)地、外觀較好，對手功能及外形患者滿意度較高。

典型病例：患者男，31 歲，擠傷致左示、中指末節(jié)疼痛、流血半小時入院?；颊咭话闱闆r良好，無基礎(chǔ)性疾病。專科檢查：左示指于甲根部平面毀損，殘端骨碎片外露，創(chuàng)緣不齊。左中指甲板及全部甲床毀損，末節(jié)指腹瘀血癍塊存在，末節(jié)指骨于甲床創(chuàng)面外露，可見末節(jié)指骨粗隆部骨折分離移位。末節(jié)背側(cè)皮膚挫傷重度，角質(zhì)層缺損，創(chuàng)面色白、質(zhì)硬、不出血。創(chuàng)面污染嚴重。左手正側(cè)位X 線片示：左示指遠節(jié)指骨粉碎性骨折，左中指遠節(jié)指骨骨折。入院后，完善相關(guān)的輔助檢查及術(shù)前準備，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左手清創(chuàng)（圖1），示指末節(jié)殘端修復(fù)術(shù)；中指末節(jié)骨折克氏針固定，行同側(cè)前臂骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)（圖2，3）。供區(qū)局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后臥床7 d，側(cè)燈保溫，常規(guī)行“三抗”治療。皮瓣成活良好，各創(chuàng)面Ⅰ期愈合（圖4）。

圖1 左示中指清創(chuàng)術(shù)后

圖2 骨間背穿支皮瓣切取

圖3 皮瓣游離移植術(shù)后

圖4 術(shù)后3個月隨訪

3 討論

骨間背動脈皮瓣由Zancolli 于1985年首先提出并應(yīng)用于臨床。路來金等[1]認為：骨間背動脈走行恒定，位置淺表，發(fā)出5～13 條皮支營養(yǎng)前臂背側(cè)的皮膚；其變異主要有三種：⑴起源變異：Costa 等[2]對100 具尸體解剖發(fā)現(xiàn)背側(cè)肌間動脈全部存在，82例起源于骨間總動脈，18例起源于尺動脈。此種變異對手術(shù)沒有影響。⑵走行變異[3，4]：骨間背側(cè)動脈通常走行于小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間，在尺骨小頭橈側(cè)近端2 cm 左右與骨間掌側(cè)動脈交通，該交通支較恒定，出現(xiàn)率高達96.6%。骨間背動脈在前臂走行中發(fā)出13～19 條肌支營養(yǎng)伸肌群，發(fā)出5～13 條皮支營養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚；皮支以上段多見，有3～9 條，平均5.2 條，且長而粗大；下段皮支少而細小，有2～5 條，平均3.8 條[5]。走行變異體現(xiàn)在兩個方面：血管走行于小指固有伸肌與指總伸肌間隙；骨間背側(cè)動脈主干遠端1/3 終止或分為數(shù)條細小分支向橈側(cè)潛行于深筋膜并與腕關(guān)節(jié)網(wǎng)交通。⑶血管口徑變異：骨間背側(cè)動脈自前臂中段分為深淺兩支，深支走行于骨間膜并發(fā)出分支營養(yǎng)鄰近肌肉，淺支極為細小（＜1.0 mm）走行于肌間隔并發(fā)出皮支[6]。如果骨間背血管發(fā)生走行變異或血管口徑變異，造成穿支細小，可沿穿支追溯到骨間背動脈主干，利用主干進行移植。由于骨間背側(cè)血管在整個行程中雖發(fā)出5～13 條皮支[7]，并在皮下形成廣泛的血管網(wǎng)，但這些皮支、肌皮支并不恒定在某一部位出現(xiàn)[8]，因此術(shù)前常規(guī)利用多普勒血流探測儀探測骨間背血管及其皮膚穿支位置并標記，是有必要的。術(shù)中根據(jù)標記切開皮膚一側(cè)后能較快地找到自骨間背血管發(fā)出的皮支，保護好血管，調(diào)整皮瓣，使皮支位于皮瓣中軸線，如有較好的淺靜脈可予保留，兩側(cè)“會師”法切取皮瓣，根據(jù)所需血管蒂的長度，游離出相應(yīng)的血管蒂長。切取皮瓣后游離移植至受區(qū)。

骨間背側(cè)動脈解剖位置相對淺表且恒定，血管穿支多為肌間隙穿支，易游離，為了術(shù)中能較準確地找到血管穿支，術(shù)前先用血管多普勒探出穿支位置并標記。本組9例均于前臂中段找到可供吻合的穿支血管，所需血管蒂長均未及骨間背動脈主干，所以不存在損傷骨間背神經(jīng)的可能性。皮瓣切取時對肌膜及肌肉損傷較小，一般不會引起肌腱粘連。手術(shù)在同一麻醉、同一體位及同一術(shù)區(qū)進行，手術(shù)操作方便。皮瓣質(zhì)地與手部相仿，未見皮瓣明顯的臃腫及較大的影響。單一供區(qū)，病程較短，減少了患者的創(chuàng)傷，降低了醫(yī)療費用。術(shù)后7 d 患者起床后可自理，不需陪護過多照顧。相對來說，游離皮瓣也有其共同的缺點，如術(shù)后血管痙攣、皮瓣壞死。術(shù)后臥床7 d，體質(zhì)較弱的患者，可能出現(xiàn)壓瘡，同時術(shù)后液體維持，部分患者不易堅持。

綜上所述，骨間背穿支皮瓣游離移植修復(fù)手部創(chuàng)面這種方法是可行的，術(shù)后皮瓣色澤相近、厚薄適宜，質(zhì)地較好，手功能恢復(fù)較好，患者容易接受。