滕松齡，陳兵，李崇杰

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科，遼寧沈陽110024）

掌腱膜攣縮癥（Dupuytren 攣縮癥）是掌腱膜及手指筋膜因增殖性纖維變性形成許多結(jié)節(jié)和條索狀結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致以手指關(guān)節(jié)繼發(fā)性屈曲攣縮為特征的一種進(jìn)行性疾病。它最早由Plater 進(jìn)行描述，而Dupuytren 報(bào)道了該病的病理解剖并提出了治療方案[1，2]，現(xiàn)臨床上治療掌腱膜攣縮的方法仍以手術(shù)治療為主[3，4]。2014年9月-2017年12月，我們采用鄰指皮瓣聯(lián)合“Z”字成形術(shù)的方法，治療Ⅲ期以上嚴(yán)重的掌腱膜攣縮癥患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男7例，女1例；年齡49～60 歲，平均56 歲。雙手受累者3例，單手者5例；其中因于外院手術(shù)復(fù)發(fā)再治療者2例；8例中有1例存在家族病史，1例同時(shí)患有高血壓及糖尿病病史。根據(jù)Meyerding 對(duì)掌腱膜攣縮癥分期：0 期：僅出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，無手指屈曲攣縮；Ⅰ期：屈曲攣縮僅限于1個(gè)手指；Ⅱ期：屈曲攣縮超過1個(gè)手指，但攣縮手指屈曲角度的總和不超過60°。Ⅲ期：攣縮手指中，至少有1個(gè)手指屈曲60°。Ⅳ期：5個(gè)手指均出現(xiàn)屈曲攣縮。本組Ⅲ期7例，Ⅳ期1例，且8例患者中，小指近指間關(guān)節(jié)屈曲角度均達(dá)到90°以上。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者取仰臥位，消毒鋪巾，止血帶氣囊充氣止血生效后，根據(jù)病變范圍、攣縮程度及部位，先于手掌及各指（不包括小指）設(shè)計(jì)連續(xù)“Z”字形皮瓣，形成連續(xù)“Z”字形切口，切開皮膚，將多個(gè)三角形皮瓣從攣縮的掌腱膜上分離。注意分離皮瓣過程中，既要保證病變組織的徹底切除，又要保證皮瓣的血運(yùn)良好，小出血點(diǎn)應(yīng)用雙極電凝止血。顯露攣縮的腱膜，仔細(xì)辨認(rèn)正常的神經(jīng)、血管束，并進(jìn)行分離及保護(hù)。于近端找到所有的攣縮腱膜并帶至遠(yuǎn)端的附著部，將其拉緊并保持張力，并用銳刀完全切除。同時(shí)松解攣縮的關(guān)節(jié)，可被動(dòng)伸直至正常。根據(jù)手掌部“Z”字皮瓣形態(tài)，于小指近端設(shè)計(jì)“H”形切口，分別于小指兩側(cè)指?jìng)?cè)方中線處及小指掌側(cè)切開皮膚，逐層分離，找到神經(jīng)血管束并保護(hù)，銳刀徹底切除小指殘留攣縮掌腱膜，進(jìn)一步檢查小指近指間關(guān)節(jié)掌板，根據(jù)屈曲攣縮情況，可行掌板切斷術(shù)，同時(shí)根據(jù)近指間關(guān)節(jié)損傷程度，必要時(shí)行克氏針固定。各指完全被動(dòng)伸直后，松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，逐層縫合皮膚后，根據(jù)小指掌側(cè)皮膚缺損面積，于環(huán)指近節(jié)指骨背側(cè)設(shè)計(jì)鄰指皮瓣，皮瓣側(cè)緣不應(yīng)超過手指?jìng)?cè)中線，于指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，形成蒂在患指?jìng)?cè)的矩形皮瓣，松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好后，轉(zhuǎn)位覆蓋至受區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面可取上臂內(nèi)側(cè)中厚皮片游離植皮。

術(shù)后處理：術(shù)后2 d 換藥，拔出引流皮條，觀察皮瓣血運(yùn)，10 d 左右拆除皮瓣供區(qū)加壓包，14 d 創(chuàng)口拆線，術(shù)后3～4 周斷蒂，4 周拔出克氏針，開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能康復(fù)訓(xùn)練。定期隨診，防止瘢痕攣縮及肌腱粘連。

2 結(jié)果

本組8例術(shù)后皮瓣全部成活，1例出現(xiàn)表皮下水皰，經(jīng)換藥后愈合，無皮緣壞死、切口感染等術(shù)后早期并發(fā)癥。隨訪時(shí)間為10～48個(gè)月，患者手部皮膚無瘢痕攣縮，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形滿意，各指無麻木等感覺異常?；贾刚浦戈P(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)可達(dá)到或接近正常范圍，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：患手運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)7例，良1例，優(yōu)良率為100%。本組隨訪患者無復(fù)發(fā)病例。

典型病例：患者男，57 歲。雙手掌腱膜攣縮病史8年，當(dāng)時(shí)于外院行手術(shù)治療，術(shù)后一年復(fù)發(fā)。?？撇轶w：雙手可見攣縮狀硬結(jié)，患指屈曲畸形，無法完全伸直，其中左手小指掌指關(guān)節(jié)（MP）和近指間關(guān)節(jié)（PIP）總屈曲角度超過135°，PIP 屈曲角度超過90°。術(shù)中設(shè)計(jì)連續(xù)“Z”字形切口，左手小指行“H”形切口，切除攣縮的腱膜，松解各指關(guān)節(jié)，切開小指近指間關(guān)節(jié)掌板，克氏針固定。根據(jù)左手小指皮膚缺損創(chuàng)面，于環(huán)指設(shè)計(jì)鄰指皮瓣并轉(zhuǎn)位修復(fù)小指受區(qū)。環(huán)指供區(qū)取同側(cè)上臂中厚皮片游離移植，荷包加壓縫合。術(shù)后3 周斷蒂，4 周拔除克氏針，早期逐漸行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪2年，皮瓣外形滿意，手指屈伸功能可達(dá)正常，無復(fù)發(fā)（圖1-10）。

圖1,2 掌腱膜攣縮術(shù)前外觀

圖3,4 左手掌側(cè)“Z”形切口及小指“H”形切口設(shè)計(jì)

圖5,6 切除攣縮的腱膜并縫合皮膚

圖7,8 根據(jù)小指皮膚缺損面積設(shè)計(jì)環(huán)指鄰指皮瓣

圖9,10 術(shù)后1個(gè)月隨訪外觀

3 討論

3.1 掌腱膜攣縮癥治療方式的選擇

掌腱膜攣縮癥是掌側(cè)皮下組織纖維增生性疾病，其發(fā)病原因尚不明確，可能與種族、遺傳、創(chuàng)傷等因素相關(guān)。其病程進(jìn)展緩慢，但若不控制，可導(dǎo)致手指各關(guān)節(jié)進(jìn)行性和不可逆的屈曲攣縮[5，6]。本病一旦確診，除病變輕微，無明顯功能障礙，或發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀無明顯進(jìn)展的患者外，其余均應(yīng)采取治療，早期可采取理療、放射治療、藥物治療的方法控制病情進(jìn)展[7，8]，而對(duì)于掌腱膜攣縮相對(duì)嚴(yán)重的患者，包括掌指關(guān)節(jié)攣縮超過30°，及出現(xiàn)任何程度的近位指間關(guān)節(jié)攣縮，手術(shù)治療仍是最好的方法[9]。手術(shù)方式有皮下掌腱膜切斷術(shù)、部分掌腱膜切除術(shù)、掌腱膜全切術(shù)、皮膚掌腱膜切除術(shù)、截指術(shù)等。掌腱膜切斷術(shù)因只離斷掌腱膜，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。掌腱膜全切術(shù)及皮膚掌腱膜切除術(shù)適用于病變范圍大、攣縮嚴(yán)重者，但該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且易造成術(shù)后的組織粘連及瘢痕攣縮。截指術(shù)僅適用于高齡嚴(yán)重屈曲患者，并不推薦?，F(xiàn)臨床上常用部分掌腱膜切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥患者[10]。

3.2 部分掌腱膜切除術(shù)手術(shù)切口及皮瓣的設(shè)計(jì)

對(duì)于部分掌腱膜切除術(shù)，切口及皮瓣可根據(jù)攣縮肌腱部位、范圍、形態(tài)、大小及皮膚粘連的情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，如“齒”狀切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口聯(lián)合“Z”字改形切口、連續(xù)“Z”字形切口等方式[11-13]。而對(duì)于Ⅲ期以上的嚴(yán)重屈曲攣縮畸形，當(dāng)切除攣縮腱膜的患指伸直后皮膚缺損面積大，并常伴有肌腱及神經(jīng)血管束的外露，單獨(dú)應(yīng)用“Z”字皮瓣無法覆蓋創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)考慮行鄰指皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損[14]。本組8例小指近指間關(guān)節(jié)屈曲角度均達(dá)到或超過90°，我們對(duì)攣縮手指進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，根據(jù)屈曲攣縮程度及病變位置，先設(shè)計(jì)“Z”字形切口，然后在小指近指間關(guān)節(jié)處設(shè)計(jì)“H”形皮瓣，這樣患指不僅能達(dá)到最大程度的伸直，同時(shí)通過聯(lián)合“Z”字皮瓣的轉(zhuǎn)位，能盡量減少患指皮膚缺損的面積，減小鄰指皮瓣的切取范圍，達(dá)到良好手術(shù)效果。

3.3 該手術(shù)的注意事項(xiàng)

⑴因病變侵犯真皮層使局部皮膚變薄，在皮瓣切取時(shí)，注意剝離皮膚必須細(xì)心，特別是有皮下結(jié)節(jié)時(shí)，爭(zhēng)取將皮膚剝離完整，同時(shí)注意保護(hù)皮瓣下真皮血管網(wǎng)，確保皮瓣正常血供[15]。⑵縫合時(shí)不宜過密過緊，以免引起皮膚皮緣的壞死，術(shù)中應(yīng)使用雙極電凝止血，并留置引流條，防止術(shù)后血腫發(fā)生。⑶掌腱膜攣縮后，可使手指血管、神經(jīng)走行發(fā)生改變，常包埋在病變索條間，術(shù)中需細(xì)心分辨以防止損傷。⑷因手指的長(zhǎng)期屈曲攣縮，伸直后會(huì)造成血管的牽拉，術(shù)中若觀察患指出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)暫時(shí)行略屈曲位固定，以確保血運(yùn)良好，后期逐漸調(diào)整伸直角度。⑸切取鄰指皮瓣時(shí)皮瓣蒂部應(yīng)選擇在指動(dòng)脈固有動(dòng)脈背側(cè)支穿出點(diǎn)[16]，同時(shí)注意皮瓣切取應(yīng)在肌腱膜表面剝離，以利植皮皮膚成活。

綜上所述，應(yīng)用鄰指皮瓣聯(lián)合“Z”字成形術(shù)修復(fù)嚴(yán)重屈曲畸形的Ⅲ期以上掌腱膜攣縮癥，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床效果也較為明顯，避免了截指的可能，患者接受度高，可作為嚴(yán)重掌腱膜攣縮癥的治療選擇之一。