李堅 袁偉 張志勇 李全 蔡鑫 唐鋼 黃契山

636000巴中市中心醫(yī)院普通外科，四川

自1987年Mouret在腹腔鏡下完成首例膽囊切除以來，腹腔鏡微創(chuàng)技術在腹部外科得到了前所未有的發(fā)展。隨著腹腔鏡膽囊切除手術的應用成熟，其在腹部外科應用范圍也得到了擴大。特別是腹腔鏡下直腸癌根治術成為目前研究的熱點。國內大型醫(yī)院開展腹腔鏡直腸癌根治術近十多年，手術技術相應成熟，而在基層醫(yī)院開展尚晚。我院從2008年在四川省巴中市率先開展此技術?，F(xiàn)就我院低位直腸癌根治術的腹腔鏡手術與同期傳統(tǒng)開腹手術作臨床對比研究，以探討腹腔鏡在低位直腸癌治療中的應用價值和手術應用體會。

資料與方法

2008年9月-2012年9月收治患直腸癌者73例，肛指檢查腫瘤下緣距肛門約3～4 cm，術前完善腸鏡及盆腔CT檢查，術前已明確評估無保肛手術指征，需行經腹會陰聯(lián)合切除直腸肛管手術。兩組患者術前其他系統(tǒng)疾病無明顯統(tǒng)計學差異。所有手術均由同一組人員完成。將患者73例分腹腔鏡組和傳統(tǒng)開腹手術組。腹腔鏡組43例，男29例，女14例；平均年齡(59.3±l3.7)歲；術后Dukes A、B、C、D分期病例分別為8、21、9、5例。傳統(tǒng)開腹手術組30例，男17例，女13例；平均年齡(60.5±11.4)歲；術后Dukes A、B、C、D分期病例分別為2、12、13、3例。

手術方法：兩組直腸癌根治術采用的方式相同，術中嚴格遵照執(zhí)行無瘤原則[1]?；颊咴谌闋顟B(tài)下完成手術，腹腔鏡組術者立于患者右側，患者采取截石位。穿刺臍部建立氣腹，壓力維持12～15 mmHg。主操作孔選擇的位置是兩側髂前上棘水平，經腹直肌外緣戳孔，觀察孔則選擇臍部10 mm的位置戳孔，此外右下腹做5 mm戳孔作輔助操作孔。行全腹腔觀察，需在分離鉗的輔助下完成，注意腹腔是否存在腹水、有無臟器轉移和腹腔粘連情況。決定行直腸癌根治術時，將乙狀結腸的右側系膜在靠近腸系膜根部的位置切開，分離直至右側腹膜反折水平。對其周圍淋巴結沿腸系膜下血管的走行進行清掃，將腸系膜下血管用血管夾進行高位離斷夾閉。再對左側的乙狀結腸系膜進行分離至腹膜返折水平。用超聲刀在骶骨胛水平向下分離出骶前間隙。沿直腸前方的腹會陰筋膜在腹膜返折水平向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面。此時，經會陰組手術人員消毒后行會陰肛管切除。腹腔鏡組人員在游離直腸后，于左下腹麥氏點操作孔處，圓形切除皮膚，擴大操作孔備用造瘺，于此孔取出腸段，于腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結腸，肛側斷端回納腹腔，經會陰部手術取出，近側斷端造瘺。常規(guī)于盆骶放置橡膠引流管，經會陰部切口引流處固定。

觀察指標：①手術相關指標：中轉開腹、失血量、手術時間、術中并發(fā)癥。②淋巴結清掃數(shù)目。③術后恢復指標：造瘺口排氣時間、自主排尿時間、下床時間、住院天數(shù)。④術后隨訪結果：腫瘤復發(fā)轉移情況。

統(tǒng)計學處理：以SAS軟件包進行資料統(tǒng)計，主要采用χ2檢驗(Chi-square test)和確切概率法(Fisher "s exact test)，P＜0.05判定差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組手術根治性、安全性和術后恢復情況比較(x±s)

結 果

手術根治性、安全性和術后恢復情況比較：兩組均無手術死亡病例。腹腔鏡組2例(腫瘤侵襲廣泛，層次不清)行中轉開腹手術，腹腔鏡組無氣腹引起相關手術并發(fā)癥，見表1。

術后隨訪結果：開腹組30例隨訪5～24個月，平均(14.24±4.67)個月。腹腔鏡組43例隨訪3～24個月，平均(15.24±3.78)個月；目前無轉移和復發(fā)病例。兩組短期(＜2年)累計生存率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

討 論

腹腔鏡手術治療結直腸良性疾病已經得到公認[2]，因為其創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。一直以來外科界將腹腔鏡手術是否符合直腸癌腫瘤根治原則作為爭論的焦點。直腸系膜及全直腸系膜切除術(TME)概念的提出及應用于臨床，為腹腔鏡下直腸癌根治性切除的可行性提供了理論依據[3]。腹腔鏡手術對傳統(tǒng)根治手術的原則和方式并未進行改變，腫瘤根治仍然遵循血管近端根部結扎、切除相應的腸系膜、切除距離腫瘤足夠遠的腸管兩端邊緣、廓清脂肪淋巴組織等原則。本研究，腹腔鏡組與開腹組均完整行直腸肛管聯(lián)合會陰部切除，無腫瘤組織殘留，淋巴結切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義，因此腹腔鏡技術可實現(xiàn)對直腸癌病灶的可靠腫瘤學切除。盡管腹腔鏡下直腸腫瘤手術操作繁雜，但腹腔鏡手術提供的手術視野相對較寬闊和清晰，有利于對精細結構進行分辨，如輸尿管、血管、自主神經叢等。同時腹腔鏡手術對胃腸道及周圍臟器有較小的干擾，術后疼痛輕，患者可早期下床活動[4]。本研究結果表明，在患者術后恢復方面腹腔鏡手術明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。本研究術中和術后并發(fā)癥在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。并且并發(fā)癥發(fā)生率低、并發(fā)癥嚴重程度輕，因此腹腔鏡下直腸癌根治術具有微創(chuàng)的優(yōu)越性、安全可靠?？傊?，腹腔鏡直腸癌切除術在手術安全性、術后近期療效等方面都有好的表現(xiàn)，隨著操作技術的嫻熟，手術指征選擇恰當，腹腔鏡低位直腸癌根治術比開腹手術更具有優(yōu)勢，但對腹腔鏡下低位直腸癌根治術的遠期療效還需進一步研究。腹腔鏡直腸癌根治術技術難度大，技術要求高，作為基層醫(yī)院能順利開展此項技術，作者在此淺談幾點體會。

熟練應用手術器械：初期手術順利開展，除了充分的圍手術期準備外，還離不開主刀醫(yī)生熟練應用手術器械。腹腔鏡下低位直腸癌根治術的特殊手術器械主要是超聲刀，以及其他相同功能的血管組織閉合切割器械。熟練應用上述器械，不僅能順利開展手術，同時能減少手術時間，而且也能減少手術并發(fā)癥。本院初期幾例腹腔鏡手術時間明顯比開腹時間長，但隨著熟練應用手術器械和手術例數(shù)的增加，后期手術時間明顯縮短。鄭民華等[5]認為經過一定時間和病例的積累學習，腹腔鏡直腸手術的時間與開腹手術已無明顯差別，甚至可以短于開腹手術。

重視無瘤技術：對于腹腔內和腹壁切口種植轉移，可以通過一些保護措施來降低或防止切口轉移瘤的發(fā)生。措施如下：①先處理腸系膜下血管，再游離腸管、封閉腫瘤兩端的腸管，以免瘤細胞經血和腸腔內轉移。而且順利游離結扎腸系膜下血管也是手術成功的首要保障。否則可能造成大出血和損傷左側輸尿管而中轉手術。②手術過程中盡量避免接觸腫瘤。手術時，使用無損傷抓鉗遠離腫瘤部位牽拉來暴露直腸周圍間隙，防止腸管的破裂。③解除氣腹時，先通過套管的排氣孔讓氣體排出后再拔出套管。④腫瘤取出前用保護袋保護好切口，取出腫瘤時不要擠壓腫瘤，動作要輕柔。⑤術中盆腔用碘伏、蒸餾水浸泡沖洗。腹腔鏡術后切口轉移率可以通過相應的保護措施降至與開腹手術基本相同的水平。本研究中，兩組均未出現(xiàn)術后切口轉移病例。

防止手術并發(fā)癥發(fā)生：腹腔鏡下直腸癌根治術手術并發(fā)癥包括戳卡穿刺和手術過程中以及手術后并發(fā)癥。本作者主要談下手術過程中的操作注意事項：①首先充分暴露盆骶，為手術提供良好的操作空間。采用頭低腳高位，用無損傷抓鉗將盆腔部位的小腸輕柔移至腹腔，此時防止小腸的損傷。②然后辨認腸系膜下血管，順利結扎，并在結扎過程中仔細辨認左側輸尿管避免損傷。③分離切除直腸系膜時，不要太靠近盆骶筋膜，避免損傷髂血管和減少出血，同時保留盆腔自主神經，改善患者術后的生活質量。④熟悉直腸周圍間隙。在解剖直腸左右間隙時，始終要保持高度警惕，有可能會損傷到左右輸尿管，因此要辨清輸尿管的走形和解剖位置。在分離直腸前間隙時，女性患者要注意不要損傷陰道后壁，男性患者要注意不要損傷前列腺及精囊腺。⑤術中暴露盆底間隙時防止抓鉗和超聲刀對小腸、膀胱的損傷。

重視團隊合作精神：手術能否順利完成以及完成的時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況都與團隊合作有著密切的關系。助手對腹腔鏡的可視系統(tǒng)靈活應用可對主刀醫(yī)生提供很好手術視野，另一助手熟練對直腸的牽拉和盆骶的暴露為主刀醫(yī)生提供了很好的操作空間，另手術器械護士對手術器械的熟悉以及操作步驟的了解可很好配合主刀醫(yī)生的操作。另外手術人員可分為腹腔鏡組和經會陰部切除組，兩組手術人員同時進行操作可明顯縮短手術時間。我們初期開展此項手術時，助手和手術器械護士對該技術認識模糊，步驟不清，術中配合不默契，導致手術操作時間長，甚至中轉。雖然沒有因為此情況發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，但我們仍主張基層醫(yī)院開展此項高難度手術時要有比傳統(tǒng)開腹手術有更好的團隊合作精神，并且同時派助手和手術護士同時進修學習。