陸鳴 尹宗生

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，合肥 230022）

合并股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的重要難題之一。手術(shù)面臨的困難通常包括：股骨髓腔桿置入困難、關(guān)節(jié)內(nèi)差異性截骨對(duì)側(cè)副韌帶的影響、不同平面的畸形是否需要截骨、一期截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)置換還是分期治療、截骨后如何選擇固定方式等[1]。利用導(dǎo)航技術(shù)行全膝關(guān)節(jié)置換時(shí)術(shù)中可以不使用髓腔定位桿，避免了困難髓腔以及截骨矯形時(shí)內(nèi)固定的阻擋，同時(shí)術(shù)中可以精準(zhǔn)的控制力線，減少擴(kuò)髓時(shí)的出血及脂肪栓塞出現(xiàn)的概率，是處理股骨關(guān)節(jié)外畸形的一項(xiàng)有利技術(shù)[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，69 歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年”入院?，F(xiàn)病史：5 年前開始出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)輕度鈍痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，間斷予以口服藥物對(duì)癥治療（具體用藥不詳），疼痛癥狀無明顯改善?，F(xiàn)患者右膝關(guān)節(jié)呈中、重度持續(xù)性疼痛，下蹲和上、下樓時(shí)明顯，以下樓更突出，休息后不能緩解，無痛行走距離小于200米。經(jīng)常出現(xiàn)夜間疼痛。早晨起床時(shí)偶爾出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后可緩解，時(shí)間未超過30 min，門診予以收住。病程中無皮疹、頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗，飲食睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。特殊既往病史：右側(cè)大腿26年前有骨折病史，沒有正規(guī)治療。體格檢查：右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，局部皮膚未見紅腫，下肢未見靜脈曲張。髕骨周緣壓痛（+），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）。右膝關(guān)節(jié)伸直0°，屈曲95°。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)及前、后抽屜試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)险?-)。HSS評(píng)分：45分。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白均正常。雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重正側(cè)位片檢查提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)退變，周圍骨贅增生，內(nèi)翻畸形15°，右股骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合伴有向前方成角15°（圖1）。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（K-L Ⅳ），右股骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合。

圖1 術(shù)前負(fù)重位全長(zhǎng)正（A）側(cè)（B）位X線片

1.2 手術(shù)治療

采用股骨遠(yuǎn)端截骨矯形內(nèi)固定同時(shí)應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)采用膝正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。術(shù)中見股骨髁上陳舊性骨折畸形愈合，從股骨前方行楔形截骨后復(fù)位，用內(nèi)側(cè)解剖接骨板固定（圖2）。在股骨和脛骨側(cè)安裝兩枚示蹤器，在導(dǎo)航的引導(dǎo)下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中導(dǎo)航監(jiān)測(cè)下顯示力線糾正至0°，伸直和屈曲間隙平衡（圖3）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用24 h，6 h 開始低分子肝素鈉抗凝治療，引流管24 h內(nèi)拔除，口服塞來昔布和曲馬多緩釋片聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)后當(dāng)天開始踝泵和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第1天開始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲和股四頭肌功能鍛煉；術(shù)后第2天雙下肢非負(fù)重位全長(zhǎng)正側(cè)位片提示下肢器械軸恢復(fù)，假體位置良好，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等，內(nèi)固定位置良好。在床邊用支具輔助行膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉；術(shù)后第3天開始行直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后第6周在雙拐輔助下行部分負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后12 周棄拐完全負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后18 個(gè)月隨訪時(shí)雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)正側(cè)位片提示截骨處骨性愈合，下肢力線及假體位置良好，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙相等。膝關(guān)節(jié)伸直為0°，屈曲為110°，HSS評(píng)分為88分（圖4）。

2 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎有效的治療方法，對(duì)于畸形不嚴(yán)重的病例，應(yīng)用常規(guī)手術(shù)方式和器械可以達(dá)到矯形目的。而對(duì)于合并關(guān)節(jié)外畸形的病例處理相對(duì)困難。當(dāng)關(guān)節(jié)外畸形較輕，可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨和軟組織平衡來達(dá)到矯形目的。而當(dāng)關(guān)節(jié)外畸形較嚴(yán)重，可能需要通過關(guān)節(jié)外截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)置換來進(jìn)行治療[1-3]。

2.1 膝關(guān)節(jié)外畸形的定義和分類

膝關(guān)節(jié)外畸形指各種原因引起的膝關(guān)節(jié)外的股骨和（或）脛骨的畸形，通常造成下肢成角（內(nèi)翻、外翻、屈曲、過伸）或旋轉(zhuǎn)畸形，其來源不在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)及膝關(guān)節(jié)本身組成的框架內(nèi)。膝關(guān)節(jié)外畸形常見原因有骨折后的畸形愈合、代謝性骨?。≒aget’s病和佝僂?。?yīng)力性骨折、先天性骨骼畸形、骨發(fā)育不全、股骨過度彎曲等[4]。根據(jù)畸形部位不同，關(guān)節(jié)外畸形可分為兩類：①股骨側(cè)畸形；②脛骨側(cè)畸形。根據(jù)畸形平面可分為冠狀位畸形、矢狀位畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。

2.2 關(guān)節(jié)外畸形TKA術(shù)前準(zhǔn)備

Alghamdi 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超過50%的脛骨側(cè)畸形未在膝關(guān)節(jié)局部X線上發(fā)現(xiàn)，所以對(duì)于關(guān)節(jié)外畸形準(zhǔn)備行TKA的患者術(shù)前需要常規(guī)拍攝雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)正側(cè)位片，這對(duì)于評(píng)估關(guān)節(jié)外畸形及制定手術(shù)方案必不可少。此外，手術(shù)醫(yī)師需要對(duì)髖、膝、踝機(jī)械軸和解剖軸在冠狀位及矢狀位上角度熟練掌握，這樣才能熟練制定手術(shù)方案。Wolff等[6]使用幾何計(jì)算表明，畸形程度隨著接近關(guān)節(jié)而線性增加，對(duì)于相同的20°成角畸形，畸形離關(guān)節(jié)的距離每接近10%（相對(duì)于股骨和脛骨的全長(zhǎng)），會(huì)相應(yīng)增加2°的下肢偏心率。這說明畸形部位越靠近膝關(guān)節(jié)，對(duì)手術(shù)造成的難度越大。

2.2.1 冠狀位畸形：有冠狀位畸形的患者，需要利用模板或者計(jì)算機(jī)在X線片上進(jìn)行測(cè)量，預(yù)估脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端的截骨量，若關(guān)節(jié)內(nèi)截骨超過側(cè)副韌帶的起點(diǎn)，則考慮做關(guān)節(jié)外截骨矯形。有研究表明，關(guān)節(jié)外畸形≤20°，關(guān)節(jié)內(nèi)截骨通常可以解決問題，但是代償性截骨可能會(huì)引起醫(yī)源性韌帶不穩(wěn)。所以當(dāng)有較大角度的關(guān)節(jié)外畸形存在時(shí)，通常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)外截骨配合關(guān)節(jié)置換來糾正下肢力線。有研究[7,8]認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)過度的截骨會(huì)導(dǎo)致使用過厚的墊片、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差、影響髕骨軌跡等。有些病例確實(shí)可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨進(jìn)行矯正，但會(huì)使髖關(guān)節(jié)過度外展內(nèi)收以適應(yīng)步態(tài)站立相，這可能使髖關(guān)節(jié)遭受過高應(yīng)力[6]。Lonner等[8]研究發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正范圍在7°以內(nèi)，脛骨側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨矯正范圍在15°以內(nèi)。如果大于這一范圍，則需要行關(guān)節(jié)外截骨矯形。

圖2 術(shù)中照片

圖3 按照導(dǎo)航的流程進(jìn)行注冊(cè)、截骨以及軟組織平衡

圖4 術(shù)后第3天及18個(gè)月雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)正側(cè)位片

2.2.2 矢狀位畸形：總體來說，人體對(duì)矢狀位畸形的耐受力較冠狀位畸形好。一些研究認(rèn)為股骨或脛骨側(cè)畸形向后成角≤10°或向前成角≤20°時(shí)，可進(jìn)行TKA在關(guān)節(jié)內(nèi)矯正[9]。但也有研究認(rèn)為，向前方成角較向后方成角容忍度差，因?yàn)橄蚯胺匠山菚r(shí)若不進(jìn)行截骨矯形，則假體的前髁在股骨前方皮質(zhì)產(chǎn)生切跡的可能性較大[10]。此外，矢狀面是否需截骨還取決于關(guān)節(jié)功能情況。膝關(guān)節(jié)是否能完全伸直及足部是否能跖屈行走對(duì)最終功能的影響比X線中對(duì)肢體畸形的測(cè)量更有意義。

2.2.3 旋轉(zhuǎn)畸形：正常的髖關(guān)節(jié)能夠代償20°左右的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)畸形。通過評(píng)估正常和不對(duì)稱肢體之間的足部活動(dòng)角度，可以在檢查患者的步態(tài)期間臨床評(píng)估旋轉(zhuǎn)畸形。確診下肢旋轉(zhuǎn)畸形需要下肢的CT影像結(jié)果。近期的研究暫不建議行TKA 同時(shí)糾正旋轉(zhuǎn)畸形，而當(dāng)存在較大的旋轉(zhuǎn)畸形需要糾正時(shí)，應(yīng)考慮相應(yīng)的并發(fā)癥，并在TKA手術(shù)前分期手術(shù)以糾正畸形。

2.3 手術(shù)方式的選擇

目前，伴有關(guān)節(jié)外畸形的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的TKA 方式有3 種方案：①分期手術(shù)：先施行關(guān)節(jié)外截骨矯形，待截骨處愈合后再施行TKA；②一期手術(shù)：TKA 手術(shù)同期行關(guān)節(jié)外截骨矯形；③關(guān)節(jié)內(nèi)代償性截骨加軟組織平衡技術(shù)[11]。分期手術(shù)相對(duì)較安全，首先在畸形處行截骨恢復(fù)股骨或者脛骨的機(jī)械軸和解剖軸，后期待截骨愈合后再行關(guān)節(jié)置換，周圍軟組織松解少，不需要使用限制性墊片。缺點(diǎn)是周期較長(zhǎng)、患者需要忍受2 次手術(shù)和麻醉、2 次手術(shù)后關(guān)節(jié)周圍的疤痕增生可能對(duì)后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響。一期截骨同時(shí)行關(guān)節(jié)置換既解決了畸形又完成了TKA，相對(duì)于分期手術(shù)，一期手術(shù)僅需要一次手術(shù)，但是由于創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥可能比分期手術(shù)多[12,13]。然而，直接行關(guān)節(jié)置換加軟組織平衡技術(shù)顯得相對(duì)簡(jiǎn)單，但是注意對(duì)患者選擇要合適，同時(shí)需要準(zhǔn)備限制性假體，并且髓腔扭曲畸形或殘留上次手術(shù)的內(nèi)固定物，關(guān)節(jié)外畸形會(huì)使傳統(tǒng)器械定位困難，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航對(duì)手術(shù)起到很大的幫助[14,15]。

綜上所述，合并關(guān)節(jié)外畸形的患者行TKA 手術(shù)是對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的一個(gè)挑戰(zhàn)。術(shù)前需要對(duì)畸形的部位、平面、成角大小和方向進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，以此確定是否需要行關(guān)節(jié)外截骨。至于手術(shù)方案的制定需要根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航可以避免扭曲畸形的髓腔或者內(nèi)固定的阻擋對(duì)截骨定位帶來的困難，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性。