譚興實(shí)

[摘要] 目的 探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響。方法 方便選取該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30）。A組復(fù)溫速度0.2 ℃/h、B組復(fù)溫速度0.3 ℃/h及C組復(fù)溫速度0.4 ℃/h。治療過(guò)程中患者顱內(nèi)壓、心率、血壓等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);利用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況;并在復(fù)溫前、復(fù)溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰流速率;并于傷后 3 個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 復(fù)溫后A組HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分變化情況均優(yōu)于B組（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）mmHg、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C組（80.38±10.23）次/min、（70.22±5.19）、（15.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分（P<0.05），而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.72，1.54，1.26，0.14，P>0.05）;A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率分別為（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）cm/s明顯優(yōu)于B組（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）cm/s及C組（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31）cm/s（P<0.05）;而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.11，0.09，0.91，P>0.05），A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優(yōu)良率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.31、0.69，P>0.05）。結(jié)論 對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療，較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注得到改善，腦水腫減輕，從而對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用，并改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 不同復(fù)溫速度;重癥顱腦外傷;亞低溫治療;腦血流;顱內(nèi)壓;神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0001-03

重癥顱腦損傷的患者具有病死率高、致殘率高、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病情變化快以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，導(dǎo)致治療困難，因此挽救其生命的關(guān)鍵是進(jìn)行及時(shí)的診斷和搶救[1]。近年來(lái)重型顱腦損傷發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢(shì)，而神經(jīng)功能損傷是其高病死率及致殘率的主要原因，國(guó)內(nèi)外有條件的醫(yī)院現(xiàn)已常規(guī)采用亞低溫治療重型顱腦外傷[2]。因此，該文以該院2018年7—10月收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響，以期優(yōu)化重癥顱腦外傷患者的治療方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的行亞低溫治療的重癥顱腦外傷患者90例作為研究對(duì)象。研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在傷后6 h內(nèi)入院，均經(jīng)過(guò)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查等方法確診，且入院時(shí)GCS評(píng)分為3～8分，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的重癥顱腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)慢性臟器功能衰竭及其他嚴(yán)重的其他臟器損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神疾病以及手術(shù)禁忌證患者。其中男 41例，女49例，年齡 20～68 歲，平均 （37.2 ±3.53）歲。23例彌漫性軸索損傷，24例硬膜下及硬膜外血腫，36例腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，7例原發(fā)性腦干損傷。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30）。A組男16例，女14例，年齡 20～66歲，平均 （36.22±3.48）歲;B組男17例，女13例，年齡 22～66歲，平均 （36.21±3.44）歲;和C組男14例，女16例，年齡 24～64歲，平均（36.18±3.41）歲;3組患者年齡、性別等基本資料上相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

3組患者均采用常規(guī)治療措施治療，包括手術(shù)、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)支持、內(nèi)環(huán)境維持、抗感染和穩(wěn)定生命體征及對(duì)癥治療等，并于入院8 h 內(nèi)行亞低溫治療，深度鎮(zhèn)靜聯(lián)合大劑量 4 ℃冰生理鹽水（30～40 mL/kg 體重）快速靜脈輸注，當(dāng)體溫下降速度約 1.5 ℃/30 min，達(dá)到目標(biāo)體溫 32～34 ℃時(shí)快速誘導(dǎo);后應(yīng)用珠江黑馬T1 亞低溫治療儀治療，并持續(xù)微量泵靜脈注入冬眠合劑，以及間斷微量泵靜脈注入咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜止痛藥物等措施維持目標(biāo)體溫，期間應(yīng)用肌松劑防止肌顫;維持目標(biāo)溫度24～72 h 后，逐漸調(diào)高亞低溫治療儀的水溫直至停用，再漸漸停止采用冬眠、鎮(zhèn)靜止痛劑等方法促使緩慢復(fù)溫，直至達(dá)到36.5 ℃為復(fù)溫達(dá)標(biāo)。A組復(fù)溫速度0.2 ℃/h、B組復(fù)溫速度0.3 ℃/h及C組復(fù)溫速度0.4 ℃/h。

1.3? 觀察指標(biāo)

①治療過(guò)程中患者顱內(nèi)壓、心率、血壓等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);②利用腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分范圍0～42分，評(píng)分越高，則說(shuō)明神經(jīng)受損越嚴(yán)重;③并在復(fù)溫前、復(fù)溫后12 h、24 h、48 h及72 h使用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰流速率;④并于傷后 3 個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí)：死亡;Ⅱ 級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng);Ⅲ級(jí)：清醒，重度殘疾日常生活需料理;Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，可獨(dú)立生活;Ⅴ級(jí)：輕度缺陷，恢復(fù)良好，可正常生活、工作。優(yōu)良率=（Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí)）/總例數(shù)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究的所有數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料百分比（%），采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料（x±s），相關(guān)性分析采用Spearman法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較復(fù)溫前后3組患者HR、MAP、ICP、NIHSS情況比較

復(fù)溫后A組HR（86.44±10.2）次/min、MAP（77.29±5.52）mmHg、ICP（12.22±4.31）mmHg及NIHSS（11.21±1.23）分變化情況均優(yōu)于B組（78.48±10.23）次/min、（72.31±5.28）次/min、（14.43±3.47）mmHg、（12.72±2.11）分及C組（80.38±10.23、（70.22±5.19）mmHg、（16.53±3.28）mmHg、（12.64±2.21）分，而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2? 復(fù)溫前后各時(shí)間點(diǎn)3組患者腦血流情況比較

A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率分別為（39.53±5.32）、（45.73±5.21）、（46.87±5.63）明顯優(yōu)于B組（36.32±3.53）、（42.53±4.27）、（43.43±4.24）及C組（36.42±3.25）、（42.42±4.3）、（42.42±4.31（P<0.05）;而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3? 3組患者格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）療效比較

A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組66.67%及C組63.33%的優(yōu)良率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

顱腦重癥損傷后微循環(huán)灌注會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，引起血液粘度增加，聚集的紅細(xì)胞降低腦血流速，加大循環(huán)阻力，促使微循環(huán)灌注發(fā)生障礙，引起多個(gè)機(jī)體器官出現(xiàn)缺血缺氧，影響患者預(yù)后，使腦損傷的情況更加嚴(yán)重[3]。目前還沒(méi)有治療該病癥的特效方法，主要治療目的是使神經(jīng)功能恢復(fù)，從而避免繼發(fā)性腦損傷[4]。

該文探討不同復(fù)溫速度對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療患者腦血流、顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)溫后A組HR、MAP、ICP及NIHSS變化情況均優(yōu)于B組及C組，而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組復(fù)溫后24 h、48 h及72 h大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速率明顯優(yōu)于B組及C組;而B(niǎo)組與C組兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組的優(yōu)良率73.33%稍高于B組及C組的優(yōu)良率66.67%、63.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與史載祥等[5]研究結(jié)果一致，其通過(guò)探討溫速度0.1 ℃/h、0.2 ℃/h及 0.3 ℃/h分別為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅰ組神經(jīng)保護(hù)有效率為? 69.2%;Ⅱ組有效率為 61.5%;Ⅲ組有效率為 46.2%，有效率Ⅰ組、Ⅱ組明顯優(yōu)于Ⅲ組（P<0.05）;Ⅰ組與Ⅱ組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），發(fā)現(xiàn)較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注改善，腦水腫減輕，使神經(jīng)功能得到有效保護(hù)并改善其預(yù)后。提示低復(fù)溫速率治療效果較顯著。其可能機(jī)制是，亞低溫能對(duì)腦組織的高代謝狀態(tài)進(jìn)行抑制，使腦組織的耗氧量降低，從而促使腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞及彌漫性軸索損傷得到減輕，改善顱腦損傷神經(jīng)功能預(yù)后，降低重型顱腦損傷患者的病死率。

亞低溫治療有3大步驟，包括低溫誘導(dǎo)、亞低溫維持和復(fù)溫，目前的臨床研究絕大部分為進(jìn)行亞低溫維持這一步驟的研究，而較少關(guān)于低溫誘導(dǎo)及復(fù)溫的研究，而復(fù)溫亦可很大程度的影響亞低溫療效[6-8]。復(fù)溫過(guò)快可能產(chǎn)生氧自由基或炎性介質(zhì)，促使神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[9-11];復(fù)溫過(guò)快不僅使亞低溫改善腦微循環(huán)的作用呈可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，還會(huì)進(jìn)一步使血管功能障礙加重;并進(jìn)而促進(jìn)顱內(nèi)壓增加、腦灌注減少[12];同時(shí)還可降低胰島素敏感性及提高血鉀濃度[13]。所以亞低溫治療也具有引起腦血流減少，進(jìn)一步加重腦損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦外傷亞低溫治療，較慢的復(fù)溫速度可使腦灌注得到改善，腦水腫減輕，從而對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用，并改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-11-10）