俞慶華 陳艷 李晶晶 鄧子琳

【摘要】目的：探討醫(yī)護聯(lián)合查房在一例喉癌圍手術(shù)期個案護理中的運用。方法：固定責(zé)任護士管床，圍手術(shù)期每日醫(yī)護床邊共同查房，責(zé)任護士參與術(shù)前討論，把握患者病情動態(tài)。結(jié)果：患者順利度過圍手術(shù)期，無并發(fā)癥。結(jié)論：醫(yī)護聯(lián)合查房有利于發(fā)現(xiàn)患者個體化問題，因人施護。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)護聯(lián)合查房;喉癌;圍手術(shù)期;個案護理

【中圖分類號】R715【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）02-172-01

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，五年生存率為72.3%，喉癌的誘因主要與吸煙、飲酒、空氣污染、慢性咽炎等因素相關(guān)，以鱗狀細(xì)胞癌最常見，根據(jù)病變部位及病變范圍，喉癌分四型：聲門上癌、聲門癌、聲門下癌、跨聲門癌。喉癌的治療主要采用手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)根據(jù)腫瘤的部位、大小和范圍行全喉喉切除或部分喉切除術(shù) 。而全喉切除術(shù)是中晚期喉癌的首選治療方式[1]。本文對喉癌圍手術(shù)期常規(guī)的護理措施不做討論，僅對醫(yī)護聯(lián)合查房中發(fā)現(xiàn)的個體化問題因人施護進行探討。

1臨床資料

1.1患者，陳某，男，71歲，因“聲嘶半年余” 于2017-8-21門診行電子鼻咽喉鏡檢查示喉腫物待查收住院。入院查體：右側(cè)聲帶全段及右側(cè)喉室可見結(jié)節(jié)狀腫物，表面粗糙，形狀不規(guī)則，右側(cè)聲帶旁正中位固定，左側(cè)聲帶無充血腫脹，活動好，聲門閉合不全，梨狀窩無積液。未捫及腫大頸部淋巴結(jié)。有高血壓病史10余年，自訴血壓控制可。飲酒30多年，平均2兩/日，未戒酒。吸煙40多年，約20支/日，未戒煙。無食物、藥物過敏史。

1.2電子鼻咽喉鏡檢查示右側(cè)聲帶全段及右側(cè)喉室可見結(jié)節(jié)狀腫物，表面粗糙，形狀不規(guī)則，右側(cè)聲帶旁正中位固定，左側(cè)聲帶無充血腫脹，活動好，聲門閉合不全，梨狀窩無積液。取病理活檢提示：（喉部）少許鱗癌組織。喉部MRI示：考慮右側(cè)喉癌，侵及右側(cè)聲帶、聲門區(qū)、室?guī)Ъ昂砬巴^(qū)、前聯(lián)合、聲門下區(qū)，喉前庭、環(huán)狀軟骨右側(cè)、右側(cè)杓狀軟骨及甲狀軟骨等范圍，甲狀腺左右葉增大，氣管受壓稍右移、變窄（考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。肺功能示中度阻塞性氣道功能障礙，小氣道功能異常。CT示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，縱隔多發(fā)大小不一臨界腫大淋巴結(jié)。

1.3治療過程2017-8-20在全身麻醉下，行全喉切除術(shù)+氣管造口術(shù)+頸淋巴結(jié)探查術(shù)+甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。在第二、三氣管環(huán)行氣管造口術(shù)，氣管瘺口約2.0cm*2.0cm大小，過程順利，留置胃管，術(shù)后頸部留置硅膠引流球一個，術(shù)后予抗感染、化痰、止血、降壓、及支持、營養(yǎng)治療;2017-8-30拔除頸部傷口引流管及尿管;2017-8-31拔除帶氣囊塑料氣管套管，更換為10mm金屬氣管套管;2017-9-1開始鼻飼;2017-9-9患者頸部傷口愈合好，未出現(xiàn)咽瘺，試經(jīng)口進食順利，吞咽順利，飲水無嗆咳，拔除胃管;2017-9-12患者帶12mm氣管套管出院。出院診斷：1喉鱗癌（聲門型，T3N0M0，Ⅲ期）;2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;3高血壓2級;4左下肺炎。

2方法

固定責(zé)任護士管床，每日醫(yī)護床邊共同查房，同時責(zé)任護士參與術(shù)前討論，了解該患者的檢查結(jié)果、病情評估、手術(shù)方式、治療方案、心理狀態(tài)、經(jīng)濟狀況、社會支持等情況，把握護理的重點。

3護理

3.1加強呼吸道護理

患者有吸煙史飲酒史多年，未戒煙酒;肺功能提示中度阻塞性氣道功能障礙，小氣道功能異常;患者全喉切除并氣管造瘺術(shù)后，痰液較多且粘稠度高;2017-8-30胸片：考慮左下局部肺炎;抽血WBC、感染三項偏高。該患者入院即告知患者長期吸煙飲酒是喉癌的誘因之一，告知長期吸煙飲酒的危害，指導(dǎo)患者戒煙限酒，并引導(dǎo)家屬一起監(jiān)督。術(shù)后保持室內(nèi)溫濕度適宜：室溫保持在22℃左右，濕度保持在60%～70%。增強氣道濕化，增加氣管套管滴入的頻率，至少每兩小時往套管內(nèi)滴入生理鹽水。遵醫(yī)囑予抗炎及布地奈德霧化稀釋痰液，指導(dǎo)患者有效咳嗽，予叩背。及時吸出痰液及傷口滲液，以防堵管窒息。氣管套管口用生理鹽水紗布覆蓋，防止異物墜入?；颊咛狄赫吵矶仍冖蚨?Ⅰ度之間，可自行咳出，2017-9-4復(fù)查胸片：左下肺炎吸收?；颊咴谠浩陂g未發(fā)現(xiàn)病人抽煙。

3.2預(yù)防傷口出血

患者有高血壓病史，用藥治療后，血壓波動在173-119/99-67mmHg之間，術(shù)后頸部留置硅膠引流球一個?；颊咔逍押笱獕浩椒€(wěn)采取半坐臥位;遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護，觀察患者的血壓、心率變化，按醫(yī)囑使用止血藥、降壓藥。觀察頸部負(fù)壓引流量及顏色，改變體位時防止管道脫出和受壓折疊，定時向下擠壓引流管，確保有效負(fù)壓引流，更準(zhǔn)確的觀察出血量。觀察傷口敷料有無明顯滲血、滲液。吸痰動作輕柔，觀察痰液性狀。指導(dǎo)患者保持情緒平和，好好休息，有利于控制血壓。經(jīng)上述措施，術(shù)后次日拔除頸部傷口引流管，傷口敷料無明顯滲血、滲液。

3.3預(yù)防氣管造瘺口狹窄

患者術(shù)中切除了環(huán)狀軟骨，為防止氣管造瘺口狹窄，術(shù)后視患者造瘺口大小給患者佩戴10～12mm金屬氣管套管，并延長佩戴氣管套管時間，至少半年以上，向患者說明長期佩戴氣管套管的重要性和必要性，取得患者配合。術(shù)時患者氣管瘺口約2cm*2cm大小，2017-9-12出院時患者氣管瘺口約1.5cm*1.5cm大小，指導(dǎo)患者長期佩戴12mm氣管套管及佩戴氣管套管的自我護理，2017-12-4復(fù)診氣管造瘺口大小約1.5*1.5cm，造瘺口處無紅腫、破潰等感染。

3.4克服語言溝通障礙，指導(dǎo)電子喉發(fā)音練習(xí)

患者行全喉切除術(shù)+氣管造口術(shù)，喉功能喪失，術(shù)前與患者充分溝通，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)手語，為患者提供紙筆，方便溝通。術(shù)后溝通給予患者足夠的交流時間，表示耐心和理解?；颊咝g(shù)中未行發(fā)音功能重建，因此術(shù)后不能進行食管發(fā)音，予指導(dǎo)患者電子喉發(fā)音：

（1）尋找最佳傳音點：通常置于患者頸部下頜區(qū)側(cè)面肌肉震動最明顯處，貼緊皮膚，用大拇指控制開關(guān)，啟動開關(guān)，同時發(fā)出漢語“a”元音和從1～10數(shù)數(shù)，然后判斷音效，重復(fù)15次/天，以便更好的找到最佳共鳴部位。