張 靜，查云飛，謝寶君，文 之

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430060）

巨細(xì)胞型骨肉瘤（giant cell rich osteosarcoma，GCRO）是骨肉瘤的一種少見類型，影像學(xué)及組織學(xué)上易誤診為骨巨細(xì)胞瘤，而發(fā)生于脊柱GCRO極為罕見，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)未見報(bào)道?，F(xiàn)將我院手術(shù)病理證實(shí)診斷GCRO 1例報(bào)道如下。

女，45歲，半年前因腰部疼痛、腫脹，休息后可緩解，1個(gè)月前因腰部疼痛加重入院就診，無外傷史。查體：患者仰臥脊柱生理彎曲存在，T12棘突有壓痛，其余各棘旁無明顯壓痛、叩擊痛；雙下肢無明顯感覺減退，肌力Ⅴ級，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，跟臀試驗(yàn)陰性，“4”字試驗(yàn)及屈髖區(qū)膝試驗(yàn)陰性。結(jié)合CT（圖1～3）和MRI（圖4～6）圖像，考慮：T12椎體病理性壓縮性骨折伴椎管受壓，T12及L1骨質(zhì)破壞。手術(shù)經(jīng)過：經(jīng)后路T12、L1椎體切除鈦網(wǎng)重建椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中可見T12、L1椎體皮下充滿魚肉樣腫瘤病灶，血管豐富，易出血，椎板、椎弓根均有腫瘤病灶侵犯。病理診斷：GCRO（圖 7）。

討論：GCRO是骨肉瘤的一種少見類型，影像學(xué)及組織學(xué)上易誤診為骨巨細(xì)胞瘤。Haslan等［1］統(tǒng)計(jì)脊柱骨肉瘤僅占原發(fā)性骨肉瘤的4%，Bathurst等［2］報(bào)道GCRO約占所有骨肉瘤的3%，因此原發(fā)脊柱的GCRO極為罕見。骨肉瘤主要發(fā)生于四肢骨長骨的干骺端及骨干，以股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端多見，兩個(gè)發(fā)病高峰為10～25歲和50歲以上，發(fā)生于四肢骨的骨肉瘤發(fā)病率男性高于女性，而原發(fā)性脊柱骨肉瘤男女比例約1∶1，平均年齡稍大，常見于胸腰椎，也可見于頸椎、骶椎。Haslan等［1］收集198例原發(fā)性脊柱骨肉瘤，其中男 95例，女103例，年齡 8～80歲，平均 34.5歲，發(fā)生于頸椎 27例（13.6%），胸椎 66例（33.3%），腰椎 64例（32.3%），骶椎 41 例（20.7%）。 Schoenfeld 等［3］收集麻省總醫(yī)院 1982—2008 年確診的原發(fā)性脊柱骨肉瘤26例，其中男15例，女11例；年齡5～82歲，平均46歲；發(fā)生頸椎3例，胸椎6例，腰椎9例，骶椎8例。本例為女性，45歲，符合文獻(xiàn)報(bào)道好發(fā)年齡段。發(fā)病部位為T12及L1椎體，屬脊柱骨肉瘤常見好發(fā)部位。原發(fā)性脊柱骨肉瘤常見于椎體，可單獨(dú)累及椎體，也可侵犯椎弓根及附件。當(dāng)脊柱病灶內(nèi)出現(xiàn)典型團(tuán)塊狀、“毛刷狀”瘤骨，高度考慮骨肉瘤可能［4］。椎體旁軟組織中內(nèi)見瘤骨影，特別是年輕患者，提示骨肉瘤可能，相比其他良惡性椎體腫瘤，骨肉瘤常累及連續(xù)多個(gè)椎體［5］。

GCRO的影像學(xué)表現(xiàn)類似骨巨細(xì)胞瘤［6］，可見膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，皂泡狀，成骨性骨破壞少見，骨皮質(zhì)未見明顯破壞，易誤診。文獻(xiàn)［2］報(bào)道典型的GCRO好發(fā)于青年人的股骨骨干及脛骨干骺端，主要影像表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨破壞區(qū)邊緣模糊，通常不形成軟組織腫塊，骨膜反應(yīng)不明顯。Sato等［7］認(rèn)為長骨GCRO多表現(xiàn)為溶骨性骨破壞，膨脹性改變，骨皮質(zhì)變薄、未見明顯破壞。而有個(gè)案報(bào)道［8］發(fā)生在上頜骨的GCRO，表現(xiàn)為膨脹性非均質(zhì)腫塊，骨皮質(zhì)廣泛破壞，病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，誤診為軟骨肉瘤。

單個(gè)或多個(gè)椎體及椎弓根膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)毛糙、不連續(xù)，內(nèi)緣見粗大骨嵴，邊緣未見硬化邊，無骨膜反應(yīng)；MRI信號均呈長T1長T2信號，骨破壞區(qū)突破骨皮質(zhì)，形成軟組織腫塊，可合并病理性壓縮性骨折。

與長骨骨肉瘤不同，脊柱骨肉瘤無典型層狀或“蔥皮樣”骨膜反應(yīng)和Codman三角，給鑒別診斷造成一定難度。當(dāng)脊柱病灶內(nèi)出現(xiàn)典型團(tuán)塊狀、“毛刷狀”瘤骨，應(yīng)高度考慮骨肉瘤。脊柱GCRO與脊柱骨巨細(xì)胞瘤鑒別較困難，需病理確診。

圖1～7 女，45歲 圖1～3 CT橫斷面、冠狀面及矢狀面示T12椎體壓縮變扁，T12椎體及椎弓根溶骨性骨質(zhì)破壞；L1椎體正常形態(tài)尚在，椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)毛糙、中斷、不連續(xù)，內(nèi)緣可見粗大骨嵴，邊緣未見硬化邊，形成椎旁軟組織腫塊，病灶內(nèi)斑點(diǎn)狀高密度骨質(zhì)影 圖4矢狀面T1WI示T12椎體壓縮變扁，相應(yīng)水平椎管受壓變窄，T12/L1椎間隙稍變窄，T12與L1骨質(zhì)破壞及周圍形成軟組織腫塊，病灶呈低信號 圖5 矢狀面T2WI壓脂肪序列示病灶呈高信號，信號較均勻 圖6 橫斷面T2WI示T12椎體骨質(zhì)破壞并椎旁軟組織腫塊形成，呈稍高信號，相應(yīng)水平椎管受壓變窄 圖7 鏡下示瘤細(xì)胞彌漫，排列無規(guī)律，骨基質(zhì)團(tuán)塊及多核巨細(xì)胞散布其中，并可見破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞（HE×100低倍放大）