周潔 胡鴻

摘要：研究老年臥床病人的服務(wù)和產(chǎn)品體系。方法通過分析臥床病人護(hù)理模式框架、臥床病人特征和需求，對(duì)現(xiàn)有服務(wù)模式和產(chǎn)品功能調(diào)研分析，結(jié)合服務(wù)設(shè)計(jì)方法，構(gòu)建老年臥床病人的居家護(hù)理系統(tǒng)。分析居家護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)的構(gòu)成要素及技術(shù)要點(diǎn)，構(gòu)建老年臥床病人的居家護(hù)理服務(wù)框架?，F(xiàn)階段家庭仍然是臥床病人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的主要提供者，老年臥床病人面臨的主要問題是長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，探索設(shè)計(jì)以居家護(hù)理為核心的服務(wù)系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：老年人口 臥床病人 居家護(hù)理 服務(wù)設(shè)計(jì)

中圖分類號(hào)：TB47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1003-0069（2018）12-0062-06

Abstract： Study on the service and product system of elderly bedridden patients. Method： First， analyzing the framework of nursing mode of bedridden patients， the characteristics and needs of bedridden patients; then， analyzing the existing service mode and investigating product function; last， building a home-based nursing service system for elderly bedridden patients. Analyzing the constitutive elements and technical points of home-based nursing service system， and constructing the framework of home-based nursing service for elderly bedridden patients.At present， the family is still the main provider of long-term care for bedridden patients. The main problem faced by elderly bedridden patients is the complications caused by longterm bedridden. And explore the design of home-based nursing as the core of the service system.

Keywords： Elderly Bedridden Patients Home-Based Nursing Service Design

引言

據(jù)第六次人口普查的結(jié)果表明，截至2010年底，我國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入老年社會(huì)。隨著我國(guó)人口老齡化加劇、長(zhǎng)期臥床的老年病人數(shù)量逐年增多。中國(guó)老齡辦發(fā)布的《2010年度中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2010年底，中國(guó)城鄉(xiāng)部分臥床和完全臥床老年人約3300萬(wàn)，占總體老年人口的19.0%;到2020年，中國(guó)將會(huì)有超過4200萬(wàn)臥床老人和超過2900萬(wàn)80歲以上的老人，合計(jì)占到總老年人口的30%[1]。因此，為臥床病人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的問題愈顯急迫，在不可能依賴社會(huì)救助提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的情況下，當(dāng)前行之有效的辦法是采用居家護(hù)理方式。本文基于國(guó)內(nèi)外針對(duì)臥床病人的不同類型護(hù)理模式的調(diào)研分析，提出面向臥床病人的居家護(hù)理系統(tǒng)。

一、國(guó)內(nèi)外護(hù)理模式調(diào)研

（一）國(guó)內(nèi)護(hù)理模式

我國(guó)的護(hù)理模式目前有機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理、社區(qū)養(yǎng)護(hù)、醫(yī)療專護(hù)四種，前三種模式在功能定位上的核心區(qū)別在于病人需接受的非醫(yī)療護(hù)理程度。程度越重，專屬非醫(yī)療護(hù)理的成本越高，且人員設(shè)備等資源相對(duì)稀缺，部分病人有走出家庭到社區(qū)乃至走出社區(qū)到機(jī)構(gòu)去接受服務(wù)的需求[2]。在非醫(yī)療護(hù)理設(shè)備實(shí)現(xiàn)量質(zhì)提升的前提下，很多護(hù)理完全可在老人家中完成，從而降低機(jī)構(gòu)或社區(qū)護(hù)理的需求。

（二）國(guó)外護(hù)理模式

1.美國(guó)的全面護(hù)理老年社區(qū)

“PACE”模式（綜合性老人健康護(hù)理計(jì)劃）主要面向病情達(dá)到需要進(jìn)入護(hù)理院級(jí)別但還能夠在社區(qū)生活的老年人，模式的核心是健康管理、醫(yī)療護(hù)理和生活服務(wù)的一站式服務(wù)，將老年人的短期醫(yī)療與長(zhǎng)期照護(hù)結(jié)合，以日間照護(hù)中心作為主要服務(wù)載體。PACE模式的社區(qū)會(huì)配備完整的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包含全科和?？漆t(yī)生、藥劑師、康復(fù)理療師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等[3]。

2.日本的三層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系

日本是世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家之一，（如圖1）是日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的三個(gè)層次。第一個(gè)層次是社區(qū)老年健康福利中心，定期為社區(qū)內(nèi)生活自理的老人提供體檢、保健以及健康教育等服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容以健康管理和疾病預(yù)防為主要目的。第二個(gè)層次是日間照護(hù)中心，面向自理生活但需要療養(yǎng)服務(wù)的老人，包含一部分半臥床老人和需要康復(fù)訓(xùn)練的老人。日間照護(hù)中心負(fù)責(zé)早晚接送，由專業(yè)人士提供照護(hù)和康復(fù)訓(xùn)練。第三個(gè)層次是特別養(yǎng)護(hù)之家，由護(hù)士、照護(hù)人員等專業(yè)人員對(duì)臥床老人、殘疾人以及老年癡呆病人進(jìn)行照護(hù)。

從目前的國(guó)內(nèi)外護(hù)理模式不難看出：國(guó)內(nèi)護(hù)理模式重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療護(hù)理，服務(wù)人群定位是病人，核心區(qū)別在于醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)度;國(guó)外護(hù)理模式重點(diǎn)關(guān)注綜合服務(wù)，服務(wù)人群定位是有照護(hù)需求的人，核心區(qū)別在于服務(wù)內(nèi)容的涵蓋面。可以說，國(guó)外護(hù)理模式將服務(wù)人群的需求細(xì)化為健康管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和生活服務(wù)等，覆蓋其生活健康需求的方方面面;國(guó)內(nèi)護(hù)理模式更傾向于將生活需求與醫(yī)療需求獨(dú)立看待，而生活與醫(yī)療護(hù)理之間會(huì)出現(xiàn)斷層。目前我國(guó)國(guó)情下，居家護(hù)理的護(hù)理模式才能在滿足生活需求的情況下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理。

二、臥床病人及其護(hù)理產(chǎn)品現(xiàn)狀

（一）臥床病人人群分析

根據(jù)Lene Nielsen的人物角色法，從以下幾個(gè)步驟進(jìn)行臥床病人人群分析：

1.發(fā)現(xiàn)用戶：臥床病人。

2.確定分類維度，對(duì)臥床病人群體內(nèi)部進(jìn)行細(xì)分。分類維度有：失能程度、癱瘓分布、臥床原因。臥床病人的失能程度通常分為輕度、中度、和重度，其中輕度失能者占80%以上。按癱瘓程度分為偏癱、截癱、四肢癱、單癱。導(dǎo)致臥床的常見原因有：癱瘓、外傷、慢性病，常見的病因有I5頁(yè)腦外傷、腫瘤、炎癥、腦血管病、變性、中毒及內(nèi)科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、大紅細(xì)胞性貧血及維生素B12缺乏等[4]。

3.收集臥床病人的人口學(xué)信息、特征以及社會(huì)特征等的定性數(shù)據(jù)。目前，我國(guó)臥床臥床老人的狀況：第一種是長(zhǎng)期住院，給家庭及其成員帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力，且長(zhǎng)期住院還會(huì)直接導(dǎo)致有限醫(yī)療資源使用低效率;第二種是居家照護(hù)，在家中由家庭成員或者請(qǐng)專業(yè)陪護(hù)照護(hù)，但得不到專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)，更談不上康復(fù)治療，亦會(huì)對(duì)家人造成沉重的生活工作壓力;第三種入住具有一定醫(yī)療條件的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，由于一般養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)不具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)和條件，這種選擇機(jī)會(huì)有限且需要配置的條件較高[5]。

老年人多伴有慢性病，慢性病導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病人亦集中于60-80歲，因此本文的研究人群定位在由于慢性病導(dǎo)致的中重度失能的老年臥床病人。

（二）臥床病人常見并發(fā)癥

臥床病人是指除因檢査、治療等需要床旁站立或乘坐輪椅外，其維持基本生理需求的活動(dòng)均須在床上進(jìn)行者。由于身體活動(dòng)能力減弱、免疫功能下降及自我護(hù)理能力降低等原因，患者易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥[6]。壓瘡作為最普遍的并發(fā)癥，根據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)的定義，壓瘡是指在壓力或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷。對(duì)于老年人臥床預(yù)防壓瘡最關(guān)鍵就是減少壓力、剪力和保持干燥[7]。

（三）老齡產(chǎn)品與臥床護(hù)理產(chǎn)品

隨著老齡人口的急劇攀升，當(dāng)前中國(guó)的老齡化社會(huì)發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)，老年人增加改變的不僅是消費(fèi)者結(jié)構(gòu)，更代表了是他們不再被認(rèn)定為“特殊的少數(shù)人群”[8]。老齡產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)也覆蓋了老年人生活的方方面面。

（如圖2）老齡產(chǎn)品根據(jù)老年人病情的發(fā)展階段主要可以分為病前預(yù)防產(chǎn)品和病后產(chǎn)品，根據(jù)生活場(chǎng)景可以分為日常用品和室外用品。針對(duì)預(yù)防或緩解臥床病人壓瘡的產(chǎn)品，根據(jù)目前市面上常用的醫(yī)療產(chǎn)品進(jìn)行匯總，總結(jié)出三種類型，一類是將壓瘡易發(fā)部位墊高來實(shí)現(xiàn)分壓的氣墊類產(chǎn)品，例如氣墊圈、氣墊床;第二類是用機(jī)械化床具自動(dòng)翻身來避免壓瘡產(chǎn)生，例如翻身護(hù)理床，床板是由三塊板組成，由床底部的電機(jī)控制床板來造成斜面幫助病人翻身;第三類是護(hù)工給病人翻身過程中的輔助產(chǎn)品，例如翻身枕可塾在病人后背處幫助護(hù)工給病人翻動(dòng)時(shí)使力（如表1）。

（如圖3）在此基礎(chǔ)上，結(jié)合壓瘡形成病理，形成了預(yù)防壓瘡醫(yī)療輔助產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路：通過降低受力、減小關(guān)節(jié)面受力面積和時(shí)長(zhǎng)等方式減小關(guān)節(jié)面壓力，通過散熱通風(fēng)等結(jié)構(gòu)材料來優(yōu)化背部皮膚接觸環(huán)境，通過輔助護(hù)工操作過程減少護(hù)工工作量，通過機(jī)械化醫(yī)療護(hù)理床等產(chǎn)品來自動(dòng)翻身等。

三、構(gòu)建臥床病人服努體系

（一）溝通協(xié)調(diào)老年服務(wù)主體，整合服務(wù)過程資源

臥床老年人的服務(wù)需求不僅來自于老年人自身的醫(yī)療、養(yǎng)老、精神等需求，還來自老年人的子女、家庭、朋友、社區(qū)，因此服務(wù)的對(duì)象不僅有臥床老年人。由于臥床老年人的服務(wù)提供主體具多樣化特點(diǎn)，老年服務(wù)研究的對(duì)象不僅局限于臥床老年人，而且需要關(guān)注基于空間和社會(huì)關(guān)聯(lián)在一起的相關(guān)群體和相關(guān)地區(qū)的需求及其自組織性，例如：基于空間相關(guān)的社區(qū)組織，基于社會(huì)相關(guān)的政府部門和非盈利組織，基于臥床老年人具體需求的提供養(yǎng)護(hù)服務(wù)的公司企業(yè)等。針對(duì)臥床老年人的護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)可以從設(shè)計(jì)的角度介入，解決老年服務(wù)主體之間復(fù)雜的協(xié)調(diào)問題，借助服務(wù)設(shè)計(jì)的理念，從整體的視角出發(fā)，用服務(wù)系統(tǒng)充當(dāng)各部分之間的黏合劑和調(diào)節(jié)劑，重新整合服務(wù)過程中的物質(zhì)資源和非物質(zhì)資源，解決醫(yī)療資源浪費(fèi)與服務(wù)供給不足的問題[9]（如圖4）。

（二）構(gòu)建臥床病人需求支持網(wǎng)絡(luò)

根據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心關(guān)于老年人口自理能力的調(diào)査數(shù)據(jù)，具體細(xì)化到老年人日常生活中的自理自立需求主要包括“吃飯、上下床、洗澡、上廁所、穿衣和室內(nèi)走動(dòng)”6項(xiàng);由此，我們提煉出老年臥床病人的利益相關(guān)者：臥床老人、家人、陪護(hù)、醫(yī)院、社區(qū)、政府部門、公司企業(yè)、非營(yíng)利組織。其中臥床老人、家人、陪護(hù)、醫(yī)院是主要利益相關(guān)者，社區(qū)、政府部門、公司企業(yè)、非營(yíng)利組織是次要利益相關(guān)者。

主要利益相關(guān)者：家人的主要痛點(diǎn)是需要耗費(fèi)大量時(shí)間精力來照顧臥床病人，伴隨而來的是經(jīng)濟(jì)壓力和心理折磨;負(fù)責(zé)照料臥床病人的陪護(hù)人員要面對(duì)每天沉重繁雜的重復(fù)工作，還要面對(duì)由工作帶來的精神壓力和來自病人家屬的不信任;對(duì)醫(yī)院而呂，方面對(duì)比起醫(yī)療需求的日益增長(zhǎng)，醫(yī)療資源不足的問題亟待解決，另一方面病人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的訴求愈發(fā)增高;社區(qū)醫(yī)院以全科醫(yī)院的附屬門診為主，目的是為社區(qū)成員提供常見病、輕微病診治和預(yù)防保健康復(fù)護(hù)理，因此在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施、人員配備等方面能力有限。

次要利益相關(guān)者：社區(qū)工作者包括社區(qū)黨組織、居委會(huì)及社區(qū)服務(wù)站等機(jī)構(gòu)人員，2000戶以下的社區(qū)中專職社區(qū)工作人員通常不超過20人，要負(fù)責(zé)照顧老人、孤兒、殘疾人、貧困戶和挽救失足青少年等社會(huì)工作，社區(qū)工作者的上門服務(wù)對(duì)所轄社區(qū)內(nèi)的臥床老人幫助很有限;近十余年間政府部門一直在不斷探索用以解決老齡化嚴(yán)重這一問題的對(duì)策，但面對(duì)復(fù)雜且不斷變化的老齡化情況，得到切實(shí)有效的養(yǎng)老模式仍需時(shí)間探索;隨市場(chǎng)的逐漸成熟，老齡市場(chǎng)成為各公司企業(yè)發(fā)展的新目標(biāo)領(lǐng)域，其中有部分機(jī)構(gòu)也在探索針對(duì)失能或半失能臥床病人的老齡產(chǎn)業(yè)商業(yè)模式;非營(yíng)利組織則組織社工為臥床老年人提供固定定期上門服務(wù)（如表2）。

臥床病人服務(wù)系統(tǒng)需要將多樣化的物質(zhì)資源和非物質(zhì)資源進(jìn)行有機(jī)聯(lián)合，并對(duì)可流動(dòng)的資源進(jìn)行重新分配整合，進(jìn)一步設(shè)計(jì)并構(gòu)建護(hù)理系統(tǒng)運(yùn)行的支持網(wǎng)絡(luò)。在臥床病人護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)的具體場(chǎng)景中，臥床病人的主要需求是安全健康需求和自理自立需求，需要如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用品、日常生活用品的基礎(chǔ)物資和如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年服務(wù)、運(yùn)營(yíng)管理供應(yīng)鏈等服務(wù)需求支持網(wǎng)來支持這兩項(xiàng)基本需求，基礎(chǔ)物資與服務(wù)需求支持網(wǎng)涵蓋臥床老年人的生活醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療援助咨詢等信息服務(wù)和以醫(yī)療健康護(hù)理產(chǎn)品為主的衣食住行的產(chǎn)品設(shè)計(jì)（如圖5）。

（三）以居家養(yǎng)老模式為基礎(chǔ)建立核心服務(wù)接觸點(diǎn)

依照前文對(duì)醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老這四種養(yǎng)老模式的分析中不難看出，除極少數(shù)完全無法脫離專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的老人外，由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老價(jià)格高昂、床位緊張、容載力有限，再加上老年人最熟悉社區(qū)和家庭的環(huán)境，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老成為大部分老年人的最優(yōu)選。從為老年人服務(wù)以及地理位置的角度而言，這兩種模式的特點(diǎn)是就近提供服務(wù)、老人與護(hù)理人員之間相互熟悉，從而也最能了解老年人的需求，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，從分布式經(jīng)濟(jì)的角度上，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以為社區(qū)居民提供方便的服務(wù)，使居家養(yǎng)老則更為便捷舒適;并且，社區(qū)和家庭也可以為老年人提供最熟悉的交往方式與交流環(huán)境。建立服務(wù)接觸點(diǎn)可將服務(wù)提供者和老年人連接在同一平臺(tái)：服務(wù)提供者通過接觸點(diǎn)可及時(shí)根據(jù)老年人的需求提供最適合它們的服務(wù)，如營(yíng)養(yǎng)餐配送、護(hù)理上門等服務(wù);另一方面，老年人的需求和用后反饋也可通過接觸點(diǎn)及時(shí)傳達(dá)給服務(wù)提供者，服務(wù)提供者可及時(shí)調(diào)整老年服務(wù)政策、相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計(jì)方向和服務(wù)的具體實(shí)施過程，雙方互相促進(jìn)，最終達(dá)到便捷、高效、靈活與人性化的服務(wù)效果（如圖6）。

（四）構(gòu)建臥床病人居家護(hù)理系統(tǒng)設(shè)計(jì)

臥床病人居家護(hù)理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中，將各方利益相關(guān)者聯(lián)系起來，通過移動(dòng)數(shù)字設(shè)備和產(chǎn)品將老年人、家人、陪護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化，從而構(gòu)建臥床病人居家護(hù)理服務(wù)的服務(wù)平臺(tái)，依托這個(gè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)臥床病人的周邊各方資源的聯(lián)動(dòng)，為老人，尤其是臥床老人提供長(zhǎng)期固定的護(hù)理服務(wù)。首先是面向老年人的數(shù)字化服務(wù)：通過具有檢測(cè)功能的護(hù)理設(shè)備，實(shí)現(xiàn)臥床老年人的身體健康數(shù)據(jù)、服務(wù)需求呼叫、生活休閑等的數(shù)字化，建立實(shí)時(shí)全面的數(shù)字健康檔案。其次是面向陪護(hù)人員的數(shù)字化服務(wù)：陪護(hù)人員經(jīng)過培訓(xùn)、考試和認(rèn)證上崗，上崗佩戴專用的智能設(shè)備或?qū)Ｓ肁PP實(shí)現(xiàn)服務(wù)的數(shù)字化（記錄位置、工作時(shí)長(zhǎng)、唯一性、護(hù)理工作監(jiān)控等），平臺(tái)自動(dòng)結(jié)算護(hù)理服務(wù)費(fèi)，并提供用戶評(píng)價(jià)功能;按接單的響應(yīng)時(shí)間、次數(shù)、設(shè)備確認(rèn)的工作量等建立陪護(hù)人員工作日志，按一定周期自動(dòng)評(píng)定陪護(hù)人員的服務(wù)水平的不同等級(jí)，根據(jù)等級(jí)確定薪資水平，并給予其他有需求者參考。同時(shí)就近聯(lián)通附近醫(yī)院，將老人的身體數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)同步監(jiān)控，根據(jù)臥床老人身體狀態(tài)及時(shí)調(diào)整治療方案及預(yù)警（如圖7）。

結(jié)語(yǔ)

在老齡化加劇、臥床人口增加、醫(yī)療護(hù)理資源緊缺的現(xiàn)階段，家庭仍然是臥床老年人長(zhǎng)期護(hù)理的主要提供者。在臥床老年人生活護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)需求上升的情況下，獨(dú)立單一的服務(wù)提供者不僅難以滿足其需求，更會(huì)造成資源浪費(fèi)，從而根據(jù)老年人的身體狀態(tài)和生活環(huán)境，建立居家護(hù)理服務(wù)平臺(tái)，高效聯(lián)合利用醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療、企業(yè)和機(jī)構(gòu)的資源和其他社會(huì)力量，最大程度提高臥床病人的護(hù)理質(zhì)量，并減輕醫(yī)院及家庭壓力。

本研究得到2018年北京高等學(xué)校高水平人才交叉培養(yǎng)計(jì)劃——實(shí)培計(jì)劃工作平臺(tái)資助及中國(guó)科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所高曉路研究員指導(dǎo)。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（41871171）。

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