鄭世通 鄭世茹 任曉美

近年來，醫(yī)患關(guān)系已成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，隨著國家整體醫(yī)療制度的改革，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，但惡性傷醫(yī)案件依舊頻發(fā)，給醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展帶來不確定性[1]。原國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年，全國醫(yī)療糾紛比2015年下降6.7%；涉醫(yī)違法案件比2015年下降14.1%；但醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)研究顯示，4.6%的醫(yī)務(wù)人員遭受了軀體暴力,17.4%遭受了暴力威脅,40.2%經(jīng)歷了醫(yī)鬧[2]，86.21%的人認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系更加緊張[3]，這些事件的發(fā)生給醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展蒙上不確定性。劉峰等[4]研究發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)醫(yī)患關(guān)系不太緊張，大部分調(diào)查對(duì)象對(duì)未來醫(yī)患關(guān)系的緩和持樂觀態(tài)度，而溫春峰等[5]調(diào)查則發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)務(wù)人員中自感醫(yī)患關(guān)系和諧的僅占3.6%。作為醫(yī)患關(guān)系的主體之一，醫(yī)護(hù)人員直接與患者及患者家屬接觸，感受到的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療行為更為直接，如不站在醫(yī)護(hù)人員的角度考慮，就不會(huì)對(duì)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)[6]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)，直接影響到醫(yī)務(wù)人員身心健康[7]，影響其對(duì)自身價(jià)值與職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同[8]，繼而影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[9]。常鳳坤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系緊張將顯著增加精神科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠率，降低其心理健康水平。雷錦程[11]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患利益沖突影響醫(yī)生臨床決策的專業(yè)判斷和醫(yī)療決定。綜合以往相關(guān)研究，目前醫(yī)患關(guān)系仍不樂觀，并且不同研究者的研究結(jié)果存有一定差異?；卺t(yī)務(wù)人員視域的醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)，具有切實(shí)的現(xiàn)實(shí)意義，也可為改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀提供有效的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用定點(diǎn)與隨機(jī)抽樣進(jìn)行研究，其中青海與河南兩省為定點(diǎn)，其他省份則采用隨機(jī)抽樣。問卷采用紙質(zhì)與網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的方式，由專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者與專業(yè)心理研究生參與問卷發(fā)放，青海與河南兩省采用紙質(zhì)版本，其他省份采用網(wǎng)絡(luò)填寫。自2017年9月至2018年3月，分別以河南、青海、陜西等10個(gè)地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問卷400份，回收373份，有效問卷355份，回收率93.2%，有效率95.1%。355份有效樣本中，河南85名，青海203名，其他省份67名。

1.2 工具

1.2.1 一般資料及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知調(diào)查表

一般資料調(diào)查表內(nèi)容涉及調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)資料，包括：性別、工作年限、文化程度、職稱、月均收入，以及醫(yī)院類型，如省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知調(diào)查表主要包括醫(yī)患現(xiàn)狀認(rèn)知評(píng)價(jià)信息，包括：您是否希望自己的子女從事醫(yī)療行業(yè)？面對(duì)現(xiàn)在較為嚴(yán)重的醫(yī)患沖突，您將作何反應(yīng)？您如何看待媒體宣傳下的醫(yī)患關(guān)系？

1.2.2 醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷（PDRQ-10）

研究參考楊慧[12]翻譯的PDRQ-10中文譯本，并結(jié)合已有研究，確定最終醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)量表包含10個(gè)條目、3個(gè)維度，即：醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)4個(gè)條目，患者行為的客觀問題4個(gè)條目，患者行為和醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)結(jié)合2個(gè)條目。采用6點(diǎn)計(jì)分，非常不同意=1，不同意=2，有點(diǎn)不同意=3，有點(diǎn)同意=4，同意=5，非常同意=6。除條目1、7、9的計(jì)分是從非常不同意計(jì)6分到非常同意計(jì)1分外，其他條目為得分越高，醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)越差。此次研究問卷的信度為0.65，效度為0.74。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用Epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，采用t檢驗(yàn)、ANOVA單因素方差分析及事后檢驗(yàn)進(jìn)行人口學(xué)變量的差異性對(duì)比分析，logistic回歸分析方法探討醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的影響因素，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 本組醫(yī)務(wù)人員基本情況調(diào)查結(jié)果

見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員基本情況（n=355)

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的描述性分析

見表2。

2.3 不同人口學(xué)特征的醫(yī)患關(guān)系評(píng)分比較

醫(yī)務(wù)人員視角下總體醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的得分為3.34分，表明醫(yī)患關(guān)系較為和諧，醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)維度、患者行為的客觀問題維度、患者行為和醫(yī)生主觀經(jīng)驗(yàn)結(jié)合維度的均值分別為為3.05、3.45、3.30。

不同性別、文化程度、職稱及平均月收入的醫(yī)務(wù)人員，其DDPRQ-10總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同地域、醫(yī)院類型和不同工作年限的醫(yī)務(wù)人員在主觀經(jīng)驗(yàn)維度上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行事后檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，河南地區(qū)、市區(qū)醫(yī)院、10年以上工作年限的醫(yī)務(wù)人員在主觀經(jīng)驗(yàn)維度上的得分低于其他組別，不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員在患者行為的客觀問題維度上的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，醫(yī)技在患者行為的客觀問題上的得分高于其他組別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)果見表3。

2.4 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)影響因素的logistic回歸分析

本研究以醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分≥31分者為醫(yī)患關(guān)系不好，＜31分者為醫(yī)患關(guān)系良好。結(jié)果顯示，本組研究對(duì)象評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系不好者64名，評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系良好者291名。以醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知（好=1，不好=2）為因變量，對(duì)性別、職稱、職業(yè)、文化程度和醫(yī)院類型進(jìn)行啞變量轉(zhuǎn)換，按照性別（1=男，2=女）、職稱（1=無職稱，2=初級(jí)，3=中級(jí)，4=副高及以上）、職業(yè)（1=醫(yī)生，2=護(hù)士，3=醫(yī)技）、文化程度（1=大專及以下，2=本科，3=碩士及以上）、醫(yī)院類型（1=省級(jí)醫(yī)院，2=市級(jí)醫(yī)院，3=縣級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)差異與職業(yè)、醫(yī)院類型等因素存在關(guān)聯(lián)；護(hù)士與市級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)相對(duì)較好，結(jié)果見表4。

3 討論和建議

3.1 重視醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷

本研究顯示，醫(yī)務(wù)人員視角下總體醫(yī)患關(guān)系較為和諧，與王光明等[13]的患者視角的研究一致。同時(shí)，本研究表明，醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間長、人身束縛嚴(yán)重、精神緊張疲勞（24.79%），以及醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)護(hù)人員的人格尊嚴(yán)和人身安全受威脅（23.94%），占據(jù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)務(wù)工作最主要的認(rèn)知，這與梁健[14]的研究相一致。醫(yī)務(wù)人員工作的性質(zhì)特點(diǎn)，使其容易產(chǎn)生極度的精神緊張[15]，更容易對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張表現(xiàn)出更多的恐慌和擔(dān)心，更容易對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面效果，對(duì)建立和諧醫(yī)患關(guān)系影響較大[16]。但面對(duì)現(xiàn)在較為嚴(yán)重的醫(yī)患沖突，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較為正向的反應(yīng)為：提升專業(yè)技能、解決患者問題（35.21%），互相理解、體諒（29.3%）。 因此，相關(guān)部門應(yīng)改善醫(yī)院管理制度，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員工作機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的福利待遇，強(qiáng)化人文關(guān)懷，以保障醫(yī)務(wù)人員身心健康發(fā)展。

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的描述性分析（n=355)

表3 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系得分比較（分，x±s）

3.2 建立醫(yī)患溝通機(jī)制

本研究顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為媒體客觀報(bào)道僅為3.9%，與以往的相關(guān)研究呈現(xiàn)一致性[17-19]。媒體宣傳不當(dāng)成為影響醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的重點(diǎn)[20]。醫(yī)務(wù)工作兼有公益性質(zhì)，獲得社會(huì)信任非常重要。但近年來，個(gè)別媒體夸大或扭曲事實(shí)，造成誘導(dǎo)社會(huì)輿論向不利于醫(yī)患關(guān)系和諧的方向發(fā)展，無形中給整個(gè)醫(yī)生群體罩上無形的陰影，影響了廣大醫(yī)務(wù)人員在人們心目中的形象，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的自尊和積極性。另一方面，醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及率較低，造成不良媒體很容易誤導(dǎo)醫(yī)療認(rèn)知[15]，使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任感與誤解。因此，政府應(yīng)強(qiáng)化新聞媒體客觀化看待極端個(gè)案與群體性實(shí)質(zhì)間的區(qū)別，避免造成泛社會(huì)化的恐慌與誤導(dǎo)。此外，還應(yīng)向社會(huì)大眾普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、詮釋全新醫(yī)療理念，醫(yī)院可通過定期開展健康教育活動(dòng)，使患者及其家屬了解更多的疾病相關(guān)信息，在一定程度上緩和醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

表4 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知多因素logistic回歸分析

3.3 優(yōu)化醫(yī)療體制內(nèi)環(huán)境

本研究結(jié)果表明，不同性別、文化程度、職稱及平均月收入的醫(yī)務(wù)人員DDPRQ-10總分及各維度得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與夏云等人[21]的研究結(jié)果相似，可能原因?yàn)殡S著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，這些因素導(dǎo)致的對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的差異已在一定程度上緩解。但地域、醫(yī)院類型和不同工作年限是影響醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)主觀經(jīng)驗(yàn)維度差異的因素。不同職業(yè)醫(yī)務(wù)人員在患者行為的客觀問題維度的評(píng)價(jià)差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究[6]中認(rèn)為的崗位環(huán)境不同，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)和認(rèn)知極易產(chǎn)生差異的觀點(diǎn)相一致。醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)差異與職業(yè)、醫(yī)院類型等因素存在關(guān)聯(lián)，因此，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中應(yīng)該建立更加合理的資源配置與就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，建立醫(yī)療體制內(nèi)的對(duì)口援建計(jì)劃項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡化、合理化使用。

綜合研究認(rèn)為，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，更應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)患雙方信息溝通。由于信息不對(duì)等，患者對(duì)醫(yī)療的期望值過高對(duì)醫(yī)療專業(yè)化的不了解、心理預(yù)期與現(xiàn)實(shí)反饋之間的差距，更容易激化醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。因此，醫(yī)院應(yīng)借助信息化平臺(tái)建設(shè)，暢通醫(yī)患雙方的溝通與信息的平等性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療就診透明化，打破我國現(xiàn)有醫(yī)生與患者之間信息不平等的格局[7，20]，真正建立起醫(yī)生與患者公共參與的和諧互動(dòng)關(guān)系，建立專門的醫(yī)患溝通機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)患者心理需求的把握。現(xiàn)有的生物醫(yī)學(xué)模式，主要關(guān)注和擅長于治療生理性疾病 ，較少顧及患者和家屬的精神心理需求 ，今后應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 ，為患者提供全方位醫(yī)療服務(wù)[22]。改善醫(yī)患關(guān)系需要多方努力，不僅要促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自身提升，將內(nèi)外部環(huán)境改善同步推進(jìn)，同時(shí)也應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的心理評(píng)價(jià)與認(rèn)知。

3.4 本研究的不足之處

由于條件所限，本研究在樣本的選取方面存在一定的不均衡性，不同省份之間的樣本差距較大，對(duì)研究結(jié)果有一定的影響，有待今后研究中進(jìn)一步完善與規(guī)范。