盛崴宣,韓 陽,關(guān) 雷*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院 1.麻醉科；2.手術(shù)室,北京100038)

目前,肥胖已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的一個(gè)全球重要問題。肥胖不僅是 一個(gè)獨(dú)立的疾病,而且極易合并一系列其他疾病,如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征等。對(duì)于重度肥胖患者而言,減肥手術(shù)對(duì)于改善甚至完全緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥長期有效[1]。

氣道表面麻醉可降低拔管所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入利多卡因能減少麻醉后嗆咳、咽喉痛的發(fā)生率[2]。本研究擬通過氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入碳酸利多卡因行表面麻醉,觀察減肥手術(shù)拔管的應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2015年1月至2018年6月因重度肥胖擇期行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的患者80例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。無嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病,無頭面部、頸部畸形及病變,無口腔、上呼吸道占位,無局麻藥過敏,無術(shù)前咽痛和咳嗽等癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)均分為兩組(A組、C組)。

1.2 麻醉方法

患者入室監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開放外周靜脈,面罩給氧。氣管導(dǎo)管男性ID：7.5 mm,女性ID：7.0 mm?？焖僬T導(dǎo)采用舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg,異丙酚1.5-2.5 mg/kg,羅庫溴銨0.6-0.8 mg/kg,行氣管插管后連接呼吸機(jī),潮氣量6-10 ml/kg,呼吸頻率12-18次/min。術(shù)中維持PETCO2在30-35 mmHg。七氟烷0.6-1.33 MAC、瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min、間斷追加肌松藥物行麻醉維持,,維持BIS在40-60。術(shù)后入PACU。

重度肥胖患者的拔管應(yīng)該嚴(yán)格掌握拔管指征[3]:(1) 呼吸頻率 <30 次/分;(2)最大吸力壓<-20 cmH2O;(3)肺活量 >15 ml/kg;(4) 潮氣量 >6 ml/kg;(5)循環(huán)功能穩(wěn)定(無需血管藥物支持);(6)充足的氣體交換(SPO2>93%,血?dú)夥治稣?;(7)無肌松藥殘余 (可抬頭持續(xù)5 s以上)。

1.3 表面麻醉

A組：向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣5-10 ml；C組：向氣囊內(nèi)緩慢注入1.73%碳酸利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20057430)5-10 ml；套囊內(nèi)注入介質(zhì)后,使用手持測(cè)壓計(jì)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力,使之維持在24-30 cmH2O。所有插管由同一名主治醫(yī)師使用可視喉鏡完成,一次操作未能完成者從本研究中排除。

1.4 觀察指標(biāo)

①誘導(dǎo)前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)的MAP和HR。②記錄拔管時(shí)嗆咳評(píng)分[4]：0分,無嗆咳、屏氣,自主或面罩通氣暢通；1分,輕咳、屏氣持續(xù)時(shí)間少于5 s,無明顯頭頸部活動(dòng),面罩通氣順暢,SpO2無變化；2分,嗆咳、屏氣時(shí)間在5-15 s,頭頸部明顯活動(dòng),面罩通氣阻力,可基本維持通氣,SpO2<92%；3分,嗆咳頭頸部抬離床面或面罩加壓通氣尚不能維持有效通氣,SpO2<92%。③拔管后0.5、1、2、6、24 h咽痛VAS,VAS≤3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良,4-6分為基本滿意,鎮(zhèn)痛良好,≥7分為無效,鎮(zhèn)痛較差[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、BMI、氣囊容積、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

兩組患者的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)對(duì)比(見表2),與A組比較T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP無明顯差異；T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP均低于A組,P<0.05。提示隨著手術(shù)時(shí)間的延長,氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入碳酸利多卡因更有助于減輕套囊對(duì)氣道的刺激,從而減輕心血管反應(yīng)。

兩組嗆咳評(píng)分及術(shù)后咽痛VAS評(píng)分對(duì)比(見表3),C組拔管時(shí)的嗆咳評(píng)分明顯低于A組,P<0.05；拔管后0.5、1、2、6和24 h咽痛VAS評(píng)分比較,C組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分明顯低于A組,P<0.05。說明氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入碳酸利多卡因可以降低拔管時(shí)嗆咳程度以及術(shù)后咽痛發(fā)生幾率。

表1 2組一般資料比較

表2 2組各時(shí)點(diǎn)MAP和HR的比較

注：與A組比較,*P<0.05

表3 2組拔管時(shí)嗆咳評(píng)分及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的咽痛VAS的比較

注：與A組比較,*P<0.05

3 討論

肥胖被世界衛(wèi)生組織列為嚴(yán)重危害人類健康的五大疾病之一,文獻(xiàn)表明重度肥胖病人高血壓、糖尿病、OSAHS以及亞健康發(fā)病率是正常體重者的3-5倍[6]。作為一種成熟且較新的術(shù)式袖狀胃切除術(shù),其具有操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)較小且效果優(yōu)異,已經(jīng)受到了較多的病態(tài)肥胖患者和減肥外科醫(yī)師的認(rèn)可[7]。

患者全麻蘇醒后,因氣管導(dǎo)管異物的刺激常發(fā)生嗆咳、躁動(dòng),致加劇應(yīng)激狀態(tài)的升級(jí),嚴(yán)重者可致心腦血管意外的發(fā)生[8]。

臨床上常用的抑制拔管反應(yīng)的方法主要包括靜脈給予阿片類藥物、氣管內(nèi)噴灑局麻藥等[9],阿片類藥物具有循環(huán)、呼吸抑制作用；靜脈給予利多卡因需要達(dá)到一定的血藥濃度,有中毒風(fēng)險(xiǎn)且效果不佳；丁卡因是一種酯類局麻藥,表面麻醉效果好,但其持續(xù)時(shí)間僅60 min,腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)平均時(shí)長在2 h以上,插管前表麻無法有效的抑制拔管應(yīng)激。

作為氣管導(dǎo)管套囊的材料聚氯乙烯,是一種高疏水、高親脂的物質(zhì),非離子化的利多卡因能透過囊壁,而堿化利多卡因溶液能增加非離子化利多卡因的比例。pH值為7.2-7.7的1.73%碳酸利多卡因,非離子比例高達(dá)22%,麻醉效果是鹽酸利多卡因的2倍之多[10]。氣管快適應(yīng)性感受器在套囊內(nèi)填充堿化利多卡因的作用下1.5 h后可以被阻滯,本結(jié)果顯示,和套囊內(nèi)注入介質(zhì)的空氣T組相比較,注入碳酸利多卡因的C組T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR均降低,拔管時(shí)嗆咳評(píng)分和術(shù)后咽痛VAS低。證明套囊內(nèi)的碳酸利多卡因具備持續(xù)的表麻作用,減少了作為異物的導(dǎo)管對(duì)于氣道黏膜的刺激,抑制咳嗽反射,降低了拔管反應(yīng)[11],術(shù)后咽痛明顯減輕,但仍然保留了吞咽反射,聲帶無麻痹,表明表麻范圍限于套囊接觸的部位,聲門上氣道反射未受影響[12]。

綜上所述,通過氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注入碳酸利多卡因行表面麻醉能有效地減少氣管導(dǎo)管拔管的心血管應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后嗆咳和咽痛的發(fā)生率。