李媚娟 ，徐 瓊，李妹燕

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 百色 533000)

分娩疼痛是一種復(fù)雜的、多維的主觀感受。對分娩疼痛的體驗，個體差異較大。2016年國際疼痛研究協(xié)會(International Association for the Study of Pain,IASP)提出的疼痛新定義為：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的痛苦體驗，含有感官、情緒、認(rèn)知和社會層面的成份”[1]。疼痛的感覺可以是生理上的，也可以是心理上的，并受到認(rèn)知和社會的影響。而分娩疼痛是在普通疼痛的基礎(chǔ)上，外加恐懼和壓力的綜合作用。Wallenborn等[2]研究認(rèn)為，由于恐懼和壓力，分娩陣痛可以比骨折引起的疼痛更強(qiáng)烈。因此，我們有必要采取鎮(zhèn)痛措施應(yīng)對分娩疼痛。Hensley等[3]認(rèn)為：當(dāng)女性渴望減輕分娩疼痛時，臨床醫(yī)生需要仔細(xì)考慮孕期生理變化、緩解疼痛的方式及其療效，以及風(fēng)險、益處和禁忌。本研究以臨床實踐為基礎(chǔ)，通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)考察低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛的效果，通過測定強(qiáng)啡肽濃度，初步探討低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛對人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的影響，以及對產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、新生兒評分、手術(shù)產(chǎn)率的影響。評估此法分娩鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究對象為2016年11月至2017年12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院，且自愿參加本研究的足月臨產(chǎn)初產(chǎn)婦作為研究對象。采用信封法將研究對象分為觀察組和對照組。本研究共招募初產(chǎn)婦78例，觀察組招募36例，因持續(xù)性枕橫位剖宮產(chǎn)1例，完成觀察35例。對照組招募42例，因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)2例，因潛伏期延長且產(chǎn)婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)1例，因胎頭下降停滯、產(chǎn)婦拒絕其他處理辦法且拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)1例，急產(chǎn)2例，改行藥物鎮(zhèn)痛1例(予以剔除)，完成觀察35例。最終完成觀察的產(chǎn)婦共70例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重指數(shù)、新生兒體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況(χ±S)

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的初產(chǎn)婦；②孕周：37～41+6周；③具有陰道試產(chǎn)指征者；④單胎頭位妊娠；⑤未接受過催產(chǎn)；⑥產(chǎn)前未接受過其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療；⑦研究對象必須知情同意，自愿接受該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示胎兒臍帶繞頸3周以上及胎兒畸形者；②合并心、腦、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者，合并產(chǎn)科并發(fā)癥；③巨大胎兒傾向者；④有胎兒窘迫者；⑤起搏器使用者；⑥不同意簽署知情同意書者。終止標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；②在接受鎮(zhèn)痛治療中產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)；③產(chǎn)程中急產(chǎn)；④不配合，分娩鎮(zhèn)痛過程不能聽從指令者；⑤在產(chǎn)程中更改鎮(zhèn)痛方式者。記錄終止原因。更改鎮(zhèn)痛方式者、出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)者、不配合者予以剔除。其他終止觀察者參與手術(shù)產(chǎn)率分析。

1.3方法

產(chǎn)婦入院后均完善相關(guān)輔助檢查，予以產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理和分娩知識的宣教、胎心監(jiān)護(hù)、待產(chǎn)。觀察組于宮口擴(kuò)張達(dá)3cm時，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展并開始給予低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器鎮(zhèn)痛，在手部、腰部粘貼電極片(本研究中電極片粘貼對應(yīng)穴位為：雙上肢合谷、內(nèi)關(guān)，分別為橈神經(jīng)、正中神經(jīng)走行路線，腰骶部取八髎穴，對應(yīng)脊神經(jīng)骶叢)。脈沖頻率：1～200Hz，脈沖寬度：0.1～1.0ms，輸出電流峰值1～50mA。根據(jù)鎮(zhèn)痛效果自行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛時間及刺激強(qiáng)度，直至產(chǎn)婦宮口開全。對照組僅告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，未作任何鎮(zhèn)痛治療。兩組產(chǎn)婦均于干預(yù)前即刻、干預(yù)后60min各采產(chǎn)婦肘靜脈血5mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測強(qiáng)啡肽(DYN)含量。

1.4觀察指標(biāo)

①VAS：在VAS標(biāo)尺上畫一條10cm的直線，等分為10份，兩端分別為0和10，0代表沒有疼痛感，10代表最強(qiáng)烈的疼痛感。配以臉譜、文字幫助理解，患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)尺上圈出代表疼痛程度的數(shù)字[4]，見圖1；②鎮(zhèn)痛前即刻、鎮(zhèn)痛60min產(chǎn)婦外周血DYN含量；③各組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間；④產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量；⑤各組產(chǎn)婦所分娩新生兒Apgar評分；⑥手術(shù)產(chǎn)率：產(chǎn)程中社會因素剖宮產(chǎn)、急診中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、胎頭吸引助產(chǎn)均判斷為手術(shù)產(chǎn)。

圖1視覺模擬刻度尺

Fig.1 Visual analogue scale

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料的比較用方差分析或t檢驗，兩兩比較采用Dunnett’s T3法；因本研究中存在理論頻數(shù)1≤T<5的情況，計數(shù)資料的比較用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有效性評價

2.1.1產(chǎn)婦疼痛評分分析

鎮(zhèn)痛前后比較，方差分析顯示觀察組產(chǎn)婦治療前后VAS評分差異有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。經(jīng)Dunnett’s T3法兩兩比較檢驗，觀察組產(chǎn)婦VAS評分除鎮(zhèn)痛前即刻與宮口開全時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其余各時間點比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(Dunnett-t值分別為：23.237、16.779、-3.326、-22.249、-16.115，均P<0.01)；鎮(zhèn)痛后VAS評分低于鎮(zhèn)痛前，以鎮(zhèn)痛后60分鐘最低。對照組產(chǎn)婦各時間點VAS評分整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，隨著產(chǎn)程進(jìn)展VAS評分呈遞增趨勢，但增幅不大，見表2、表3。

組間比較，鎮(zhèn)痛前即刻觀察組與對照組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后觀察組各時間點VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 VAS評分的比較(χ±S)

表3 VAS評分的組內(nèi)各時間點兩兩比較

Table 3 Comparison of VAS scores between every two

time points within one group

2.1.2強(qiáng)啡肽變化比較

與鎮(zhèn)痛前比較，觀察組在鎮(zhèn)痛后DYN表達(dá)水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組鎮(zhèn)痛前后DYN表達(dá)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組與對照組產(chǎn)婦血漿DYN表達(dá)水平在鎮(zhèn)痛前即刻差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后60min觀察組血漿DYN表達(dá)水平明顯高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 DYN表達(dá)水平比較(pg/mL，χ±S)

Table 4 Comparison of DYN levels(pg/mL，χ±S)

組別 例數(shù)(n)鎮(zhèn)痛前即刻鎮(zhèn)痛后60mintP觀察組3542.81±15.3561.19±15.60-2.6550.016對照組3542.30±9.0442.45±11.08-0.0330.974t0.0913.096P0.9290.006

2.1.3產(chǎn)程分析

鎮(zhèn)痛后觀察組與對照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時長比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時長比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5產(chǎn)程比較(min，χ±S)

Table 5 Comparison of labor stage(min，χ±S)

組別 例數(shù)(n)第一產(chǎn)程活躍期第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程觀察組35153.43±72.5555.69±27.677.66±3.89對照組35198.71±92.9855.77±26.088.71±6.86F-2.272-0.013-0.793P 0.026 0.989 0.431

2.2安全性評價

2.2.1產(chǎn)后2h出血量比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量為(156.29±69.66)mL，對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量為(159.29±61.72)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒出生后1min、5min、10min Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表6。

表6新生兒Apgar評分比較(χ±S)

Table 6 Comparison of neonatal Apgar score(χ±S)

組別 例數(shù)(n)出生后1min出生后5min出生后10min觀察組359.97±0.1710.00±0.0010.00±0.00對照組359.86±0.609.94±0.249.97±0.17F1.0831.4351.000P0.2850.1600.324

2.2.3手術(shù)產(chǎn)率比較

經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，兩組手術(shù)產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.209>0.05)，見表7。

表7手術(shù)產(chǎn)率比較[n(%)]

Table 7 Comparison of operative labor rate[n(%)]

組別例數(shù)(n)剖宮產(chǎn)胎頭吸引產(chǎn)順產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)觀察組361(2.8)035(97.2)1(2.8)對照組424(9.5)1(2.4)37(88.1)5(11.9)P0.209

注：手術(shù)產(chǎn)例數(shù)=剖宮產(chǎn)例數(shù)+胎頭吸引產(chǎn)例數(shù)。

3討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢

分娩疼痛是婦女分娩過程中產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動，疼痛級別高、持續(xù)時間長。分娩疼痛導(dǎo)致的一系列神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)，可引起胎兒和母體機(jī)能和代謝的改變，威脅母嬰安全[5]。用以應(yīng)對的辦法是分娩鎮(zhèn)痛，即設(shè)法使分娩時的疼痛減輕或消失，其包括藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛。目前，椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛是世界上主要的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，可以達(dá)到完全無痛。缺點是：實施復(fù)雜，需要多學(xué)科聯(lián)合診療，有創(chuàng)傷并有可能出現(xiàn)穿刺風(fēng)險和麻醉風(fēng)險。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布《分娩過程中限制干預(yù)的措施》[6]，倡導(dǎo)對低風(fēng)險孕婦減少干預(yù)，為孕婦提供更舒適的分娩體驗。2018年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)發(fā)布的355號臨床實踐指南[7]推薦：為了幫助女性應(yīng)對正常的分娩，建議采用非藥理學(xué)的方法作為緩解疼痛的一線方法，且應(yīng)在整個分娩過程中持續(xù)進(jìn)行。產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛正由藥物性鎮(zhèn)痛為主的傳統(tǒng)措施向著提倡非藥物性鎮(zhèn)痛貫穿產(chǎn)程始終的方向轉(zhuǎn)變。

3.2分娩鎮(zhèn)痛的生化基礎(chǔ)—阿片肽家族中的強(qiáng)啡肽

阿片肽(opioid peptides)是內(nèi)源性阿片肽的簡稱，是機(jī)體內(nèi)生成的具有阿片樣活性的肽類物質(zhì)的總稱。阿片肽可分屬于內(nèi)啡肽(END)、腦啡肽(ENK)、強(qiáng)啡肽(DYN)三類。腦啡肽主要作用于δ受體，內(nèi)啡肽對μ受體和δ受體均有較強(qiáng)的選擇性，強(qiáng)啡肽對κ受體選擇性強(qiáng)。強(qiáng)啡肽在脊髓內(nèi)可發(fā)揮強(qiáng)大而持久的鎮(zhèn)痛作用[8]。阿片肽激活分布于脊髓背角的κ受體后，可以改變痛覺傳入纖維C和Aδ纖維對于疼痛刺激信號的敏感性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。相關(guān)研究顯示強(qiáng)啡肽/κ受體系統(tǒng)在分娩疼痛的控制中起著至關(guān)重要的作用，強(qiáng)啡肽分泌增加可減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛感受[10]。

3.3低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器及其工作原理

低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器是無創(chuàng)傷分娩鎮(zhèn)痛設(shè)備，該類產(chǎn)品通常被稱為“中頻治療儀”、“低頻治療儀”、“中頻電療儀”、“TENS治療儀”及“干擾點治療儀”等[11]，俗稱鎮(zhèn)痛儀、導(dǎo)樂儀。其作用原理為：在手部、腰部粘貼電極片(本研究中電極片粘貼對應(yīng)穴位為：雙上肢合谷、內(nèi)關(guān)，腰骶部八髎穴)，一組電刺激相應(yīng)外周神經(jīng)根處，誘發(fā)脊髓反射，配合多組電刺激外周神經(jīng)末梢，產(chǎn)生周圍神經(jīng)及局部效應(yīng)，在相應(yīng)神經(jīng)反射通路內(nèi)強(qiáng)烈擴(kuò)散和后放，促使“疼痛閘門”關(guān)閉、釋放阿片肽類神經(jīng)遞質(zhì)而使疼痛緩解；加速局部和周身淋巴和血液循環(huán)以達(dá)到炎癥緩解，從而達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛效果[12]。

3.4研究結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，在鎮(zhèn)痛有效性方面，觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，對照組VAS評分則呈逐漸增高趨勢；觀察組鎮(zhèn)痛后各時間點VAS 評分明顯低于對照組。觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后強(qiáng)啡肽表達(dá)水平明顯升高，而對照組無明顯變化；鎮(zhèn)痛后60min觀察組產(chǎn)婦血漿DYN表達(dá)水平顯著高于對照組。提示低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器可以通過刺激穴位激活強(qiáng)啡肽表達(dá)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，從而滿足產(chǎn)程活躍期鎮(zhèn)痛需求。本研究從第一產(chǎn)程活躍期開始使用低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器，至宮口開全時停止，研究結(jié)果表明低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器的使用可明顯縮短第一產(chǎn)程活躍期。馮莉[13]研究認(rèn)為，鎮(zhèn)痛儀可縮短第一產(chǎn)程時間。與本研究結(jié)果相一致。在使用安全性方面，從產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量、新生兒Apgar評分、手術(shù)產(chǎn)率進(jìn)行對比，觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息風(fēng)險，不增加手術(shù)產(chǎn)率。

綜上所述，低頻外周神經(jīng)和肌肉刺激器用于分娩鎮(zhèn)痛，可以激活人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，引起強(qiáng)啡肽釋放，有效減輕分娩疼痛，縮短第一產(chǎn)程活躍期，且不增加產(chǎn)后出血和新生兒窒息風(fēng)險，不增加手術(shù)產(chǎn)率，是一種有效且安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。該方法操作簡單，使用方便，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員操作即可，無需專業(yè)麻醉師，無需給予麻醉藥物，避免了麻醉藥物可能造成的醫(yī)療風(fēng)險。值得臨床進(jìn)一步推廣。但其不足之處是達(dá)不到完全無痛。鄧松波等[14]將生物反饋治療理論用于神經(jīng)和肌肉刺激器的分娩鎮(zhèn)痛治療系統(tǒng)，有望使此類儀器的鎮(zhèn)痛效果和穩(wěn)定性又上一個臺階。不斷提高無創(chuàng)性非藥物性鎮(zhèn)痛分娩水平是產(chǎn)科鎮(zhèn)痛分娩的重要努力方向。