錢曉婷 包凌云 黃安茜 單嫣娜

胎盤植入是嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，特別是胎盤植入合并前置胎盤，常導致難治性產(chǎn)后出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，威脅孕婦和胎兒的生命安全。因此早診斷、早處理對減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、降低子宮切除率與圍生兒死亡率具有重要的意義。本研究通過對浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院五年來臨床懷疑胎盤植入的病例回顧性分析，探討比較產(chǎn)前超聲與磁共振兩種檢查手段，在胎盤植入中的診斷價值，為臨床分娩方式的選擇及產(chǎn)后出血防治提供依據(jù)。

1 臨床資料

選取2013年1月—2017年12月浙江省杭州市第一人民醫(yī)院臨床懷疑胎盤植入或者出現(xiàn)反復無痛性陰道出血、腹痛伴胎心率變化等癥狀的患者共57例，均進行產(chǎn)前超聲及磁共振檢查，觀察胎盤位置及影像特征。所有患者均在我院分娩，記錄術中所見，臨床切除標本病理送檢。

2 方法

2.1 超聲儀器 采用GE Voluson E8、GE Voluson E9、GE Voluson E10等彩色多普勒超聲診斷儀，選用頻率為3.5～5.0MHz的腹部探頭及頻率為10.0～12.0MHz的高頻淺表探頭，由具有8年以上產(chǎn)科超聲經(jīng)驗的醫(yī)師獨立診斷。孕婦取仰臥位，適當充盈膀胱，運用二維常規(guī)掃查，輔以彩色多普勒檢查。經(jīng)腹部超聲觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲、后間隙、與肌層之間的關系以及子宮漿膜層與膀胱壁的完整性，同時觀察分析胎盤內(nèi)及胎盤后間隙的血管分布及血供情況。位于子宮前壁下段的胎盤，可輔以高頻探頭掃查，進一步觀察胎盤與肌層之間的邊界關系。檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)疑似胎盤植入的超聲表現(xiàn)，詳細掃查是否還有符合其他超聲診斷要點的特征，記錄結果并保存圖像。超聲診斷胎盤植入要點[1]：（1）胎盤后方肌層低回聲帶消失或明顯變?。ā?mm）；（2）胎盤后間隙消失，甚至子宮漿膜面出現(xiàn)局部外生性回聲；（3）子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，呈不規(guī)則或連續(xù)性中斷；（4）胎盤內(nèi)存在顯著的或多個無回聲腔隙，稱為“硬干酪”現(xiàn)象；（5）彩色多普勒顯示胎盤近漿膜層下血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。

2.2 磁共振儀器 采用SIEMENS 1.5 T Avanto掃描儀，采用序列為矢狀位自旋回波序列T2 SSFSE/HAST，橫斷位、矢狀位和冠狀位快速自旋回波序列2D FIESTA/TURE FISP，矢狀位LAVA-flex/VIBE及矢狀位DWI，掃描范圍自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部。由有經(jīng)驗的放射科診斷醫(yī)師獨立書寫磁共振報告。以同序列子宮外圍肌層信號作為參照，正常胎盤實質(zhì)T1WI呈稍低信號；T2WI呈高信號，信號強度高于子宮壁，其內(nèi)低信號線表示胎盤間隔，胎盤下有數(shù)條流空影，為正常的血管影。MRI診斷胎盤植入要點[2-3]：（1）子宮變形或異常隆起；（2）T2WI圖像胎盤信號降低，局部缺失；（3）子宮壁肌層信號毛糙中斷；（4）胎盤基底部流空血管擴張；（5）胎盤入侵其他盆腔臟器等。

2.3 手術及病理診斷要點 （1）術中子宮下段漿膜面血管局限性怒張；（2）產(chǎn)后徒手剝離胎盤較困難，或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連無縫隙；（3）剝離胎盤后子宮收縮良好卻無法控制出血；（4）病理發(fā)現(xiàn)子宮肌層菲薄或消失，胎盤絨毛侵入肌層，子宮平滑肌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤蛻膜細胞。

表1 胎盤植入與非胎盤植入的超聲特征分析［例（%）］

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 非胎盤植入與胎盤植入比較 超聲特征分析表明，胎盤植入組中前置胎盤、胎盤厚度增厚（≥5cm）、子宮肌層變?。ā?mm）、胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)無效血池、子宮漿膜下血管分布豐富的發(fā)生率與非胎盤植入組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。見表1。

3.2 不同位置胎盤在產(chǎn)前超聲與磁共振（MRI）診斷符合率比較 36例診斷胎盤植入的病例中，前壁胎盤28例，產(chǎn)前超聲診斷符合率100%，磁共振診斷符合率100%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非前壁胎盤8例，產(chǎn)前超聲診斷符合率75.0%，磁共振診斷符合率87.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 超聲、MRI、手術及病理診斷結果 手術中胎盤自然完整剝離4例，術中發(fā)現(xiàn)或懷疑植入53例，切取部分胎盤肌壁間組織或整個子宮送病理，其中36例符合胎盤植入。超聲提示陽性的40例中，34例經(jīng)病理證實為陽性；提示陰性的17例中，漏診2例。MRI提示陽性的37例中，32例經(jīng)病理證實為陽性；提示陰性的20例中，漏診4例。超聲與MRI診斷胎盤植入的診斷符合率分別為86.0%和84.2%（P＜0.01），Kappa值為 0.845，具有良好的一致性。見表 2。

表2 產(chǎn)前超聲與磁共振診斷胎盤植入的對比分析（%）

4 討論

胎盤植入是指胎盤附著異常，表現(xiàn)為胎盤絨毛異常植入到子宮肌層內(nèi)。在胚胎早期，胎盤是由位于蛻膜深部的底蛻膜與葉狀絨毛膜所形成的圓盤結構。剖宮產(chǎn)疤痕、多次人流史、黏膜下肌瘤、殘角子宮等因素均可造成底蛻膜缺乏，其部分或完全被疏松結締組織所替代，使胎盤基底層絨毛迅速擴展侵入到子宮肌層內(nèi)。根據(jù)植入程度，胎盤植入通常分為三個類型：（1）粘連型：植入較淺，僅與子宮壁肌層粘連；（2）植入型：植入較深，胎盤絨毛深達深部肌層；（3）穿透型：穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。根據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入[4]。

胎盤植入是導致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[5-6]。正常子宮胎盤植入發(fā)生率為1/22154，瘢痕子宮胎盤植入發(fā)生率達9.3%，具有多次剖宮產(chǎn)史的孕婦胎盤植入發(fā)生率甚至高達67%[7]。隨著人流次數(shù)及剖宮產(chǎn)比例增加，胎盤植入發(fā)生率已高達1/533[8]。所以胎盤植入的早診斷早處理成為產(chǎn)科臨床亟待解決的問題。

超聲檢查是目前診斷胎盤植入最常用的一種方法。通過腹部超聲觀察胎盤厚度、位置、內(nèi)部血池、后間隙、附著處肌層厚度以及漿膜面下血管分布情況，評估胎盤植入程度及類型。超聲也有不足之處，本組資料產(chǎn)前超聲中2例漏診的原因是胎盤位于后壁受胎兒遮擋，其他影響因素還有孕婦腹壁脂肪層厚、胎頭位置低等。磁共振檢查可有效避免超聲的不良因素，具有多方位成像，且軟組織分辨率高，對胎盤與子宮肌層的邊界顯示較超聲清晰的優(yōu)點，能夠評估胎盤侵入子宮肌層的深度以及對宮旁組織和膀胱的浸潤程度，但其弊端是對胎盤后血流情況的觀察不如超聲，價格也相對超聲昂貴，因此在超聲無法確診胎盤植入的情況下，結合磁共振檢查可以更有效得提高診斷準確性，為產(chǎn)科醫(yī)生對臨床分娩方式的選擇提供診療依據(jù)。

D'Antonio等[9]整理了18個研究中心共1080個病例后發(fā)現(xiàn)超聲與磁共振診斷胎盤植入的敏感性（P=0.24）及特異性（P=0.91）均無明顯差異。本研究中超聲診斷胎盤植入的敏感性高于磁共振（94.4%VS 88.9%），但特異性不及磁共振（71.4%VS 76.2%），兩者差別的原因可能是本研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析及多中心聯(lián)合診斷支持。Maher等[10]通過對比經(jīng)陰道超聲及磁共振檢查診斷胎盤植入，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲具有更高的的敏感性及特異性，因為其可以更加清楚地顯示宮頸內(nèi)口、胎盤邊緣以及與膀胱間隙的相關情況，提高胎盤植入的檢出率，但此方法需要把探頭置入陰道內(nèi)，部分孕婦難以接受，同時宮頸功能存在缺陷或胎盤前置的病人無法進行該檢查。汪玉麗等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰檢查亦作為體外檢查的一種，較經(jīng)腹部超聲檢查可以更清楚顯示宮頸內(nèi)口結構、肌層厚度以及肌層與胎盤的關系。針對胎盤的超聲檢查過程中遇到病人腹部條件不滿意的情況，可先進行經(jīng)會陰超聲作補充檢查，宮頸功能良好及排除胎盤前置的患者可在征得患者同意后經(jīng)陰道超聲檢查，觀察宮頸內(nèi)口、胎盤與子宮肌層的相關情況。筆者發(fā)現(xiàn)位于前壁下段的胎盤可輔以高頻探頭掃查，可顯示淺表的肌層厚度、與胎盤之間的關系、胎盤后間隙以及胎盤內(nèi)的情況。位于前壁下段以外的胎盤建議進行磁共振檢查，在超聲診斷的基礎上進一步評估胎盤侵入子宮肌層的深度以及對宮旁組織和膀胱的浸潤程度。

本組40例超聲診斷胎盤植入的患者，經(jīng)病理證實的6例假陽性中，3例超聲上表現(xiàn)為胎盤增厚及多個無效血池，同時漿膜面下血管分布豐富，符合多個胎盤植入的超聲特征，另3例均有剖宮產(chǎn)史，子宮下段肌層近疤痕處較薄，胎盤與肌層的分界顯示欠清晰。2例假陰性均由于胎盤位于后壁下段，受到胎頭及胎盤本身的遮擋，無法清晰顯示肌層厚度、胎盤后間隙及血管的分布情況。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲與磁共振診斷胎盤植入符合率高，且有較好的一致性，具有較高的診斷價值。超聲因具有操作簡單、價格低廉、無創(chuàng)性等多個優(yōu)點，可作為診斷胎盤植入的首選檢查方式。在經(jīng)腹部超聲無法明確診斷的情況下，可通過經(jīng)會陰或者陰道超聲作補充檢查。若是前壁以外的植入，應結合磁共振檢查，可提高胎盤植入的檢出率，進一步為分娩方式的選擇及產(chǎn)后出血的防治提前做好準備，降低產(chǎn)后出血及危險事件的發(fā)生發(fā)展，確保產(chǎn)婦及胎兒的安全。典型病例見插頁圖1-2。

圖1 39歲孕婦30周子宮下段超聲圖像

圖2 39歲孕婦30周子宮矢狀位T2WI圖像