王曉庭 沈瑞林 邵 歡 謝亞娟 盛 濤 宋寶林 赫艷梅 朱欣偉

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病。體外沖擊波碎石（ESWL）是一種簡便、安全、非侵入性的治療上尿路結(jié)石的方法，常用于治療＜2cm的非復(fù)雜性腎結(jié)石。但有研究顯示，由于結(jié)石成分不同，其硬度也不盡相同，ESWL對部分腎結(jié)石碎石效果不甚理想[1]。本研究設(shè)定三組不同CT值的腎結(jié)石，觀察采用ESWL的治療效果及參數(shù)，探討CT值作為評(píng)估ESWL碎石效果的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院2016年3月—2017年12月收治的單發(fā)腎結(jié)石患者90例，均行CT平掃獲得CT值，按CT值大小分為觀察 1組（CT值＜700HU）、觀察 2組（700HU≤CT值≤1000HU）、觀察 3組（CT值＞1000HU）三組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)泌尿系B超、腹部X線平片（KUB）、CT 平掃確診為腎結(jié)石；（2） 直徑 1～2cm；（3）X線陽性結(jié)石。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多發(fā)結(jié)石；（2）直徑＞2cm；（3）既往有腎或輸尿管手術(shù)史；（4）輸尿管有先天性畸形或狹窄者；（5）伴有明顯尿路感染；（6）嚴(yán)重腎功能不全或腎衰竭；（7）出血性疾?。唬?）嚴(yán)重心、肺疾病；（9）嚴(yán)重肥胖；（10）妊娠及哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 三組ESWL均門診治療，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的課題組醫(yī)師操作并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。ESWL治療設(shè)備為CS2012A-3型體外沖擊波碎石機(jī)（蘇州錫鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），X線下定位，每個(gè)結(jié)石沖擊1000～3000次，工作電壓為8～14KV，時(shí)間為25～60min。三組患者碎石后2周均復(fù)查KUB或B超，如未見結(jié)石殘留或殘留結(jié)石＜4mm，則結(jié)束治療。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 三組腎結(jié)石患者一般資料比較 觀察1組男14例，女 16例；年齡 18～65歲，平均（40.5±4.8）歲；結(jié)石直徑 1.0～1.8cm，平均（1.6±0.4）cm；病程 5天～10個(gè)月，平均（5.9±1.7）個(gè)月。觀察 2組男17例，女 13例；年齡 25～60 歲，平均（39.2±5.2）歲；結(jié)石直徑 1.1～1.9cm，平均（1.5±0.2）cm；病程 7 天～13個(gè)月，平均（6.5±1.1）個(gè)月。觀察 3組男 19例，女 11例；年齡22～71 歲，平均（41.3±4.4）歲；結(jié)石直徑 1.2～2.0cm，平均（1.6±0.3）cm；病程 10天～14個(gè)月，平均（6.2±1.5）個(gè)月。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 三組腎結(jié)石患者臨床療效比較 觀察1組治愈22例，有效7例，無效1例，總有效率96.67%；觀察2組治愈22例，有效6例，無效2例，總有效率對碎石后結(jié)石無變化或殘留結(jié)石≥4mm的患者予重復(fù)ESWL，每次間隔2周，如予ESWL 3次后仍有直徑＞4mm的殘留結(jié)石，則認(rèn)為治療失敗，可輔助輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）。所有患者行ESWL后需大量飲水，使每日尿量＞2000mL。排石過程中如發(fā)生腎絞痛者，給予非甾體類藥物口服止痛治療；并發(fā)尿路感染者給予積極抗感染治療。

2.2 觀察指標(biāo) 記錄三組患者平均治療次數(shù)、平均沖擊次數(shù)、平均碎石時(shí)間。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2014版》擬定[2]。治愈：患者癥狀、體征消失，KUB或B超檢查示結(jié)石影像消失，結(jié)石完全排出；有效：癥狀、體征較前改善，KUB或B超檢查示結(jié)石體積縮小，有部分結(jié)石排出；無效：癥狀、體征無顯著改善，KUB或B超檢查示結(jié)石無變化，無結(jié)石排出?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。93.33%；觀察3組治愈12例，有效9例，無效9例，總有效率70.00%。觀察1組、觀察2組總有效率均顯著高于觀察3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），觀察1組與觀察2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 三組腎結(jié)石患者平均治療次數(shù)、平均沖擊次數(shù)、平均碎石時(shí)間比較 觀察1組患者中，25例為1次碎石，4例為2次碎石，1例為3次碎石。觀察2組30例中，19例為1次碎石，7例為2次碎石，4例為3次碎石。觀察3組患者中，8例為1次碎石，10例為2次碎石，12例為3次碎石。三組平均治療次數(shù)、平均沖擊次數(shù)、平均碎石時(shí)間比較，觀察1組＜觀察2組＜觀察3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組腎結(jié)石患者ESWL治療次數(shù)、平均沖擊次數(shù)、平均碎石時(shí)間比較（x±s）

3.4 不良反應(yīng) 三組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。觀察3組1例患者有少量腎周血腫行保守治療后痊愈；觀察2組和觀察3組各1例患者術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染輸液對癥處理后，體溫降至正常。

4 討論

有證據(jù)表明，ESWL受結(jié)石成分的影響較大，草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石的硬度高，粉碎成功率低于硬度較低的磷酸鎂銨和尿酸結(jié)石[3]。

不同成分的結(jié)石擁有不同的密度，因而在進(jìn)行CT掃描時(shí)，其X線的衰減程度亦不同，在成像時(shí)就會(huì)得到不同的CT值。Dretler等[4]檢測各類泌尿系結(jié)石，結(jié)果顯示CT值從高到低依次為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、胱胺酸結(jié)石、感染石和尿酸結(jié)石。黃鶴鳴等[5]報(bào)道，草酸鈣結(jié)石的CT值為990～1291HU，磷酸鈣結(jié)石為925～1146HU，胱氨酸結(jié)石為708～899HU，磷酸銨鎂結(jié)石為553～625HU，尿酸結(jié)石為369～483HU，它們之間的CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故提出CT值能預(yù)測泌尿系結(jié)石的主要成分。不同成分的結(jié)石相對的硬度與易碎性不同，El-Assmy等[6]、王進(jìn)峰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系結(jié)石的CT值與硬度呈正相關(guān)，與易碎性呈反相關(guān)，高CT值的草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石需要的ESWL次數(shù)更多，而低CT值的磷酸銨鎂和尿酸結(jié)石只需更少次數(shù)。綜上所述，泌尿系結(jié)石的成分、硬度與CT值存在密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察1組與觀察2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均顯著高于觀察3組（P＜0.05），提示 CT值＜1000HU 的腎結(jié)石行ESWL能獲得更好的碎石效果，當(dāng)CT值＞1000HU時(shí)ESWL失敗的可能性更大，與Ouzaid等[8]研究結(jié)論相似。平均治療次數(shù)、平均沖擊次數(shù)、平均碎石時(shí)間均為觀察1組＜觀察2組＜觀察3組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示結(jié)石CT值越低，需要的治療次數(shù)、沖擊波次數(shù)更少，碎石時(shí)間更短，進(jìn)一步佐證CT值低的結(jié)石越易粉碎，采用ESWL的效果越好。本研究表明，治療前采用CT值來評(píng)估ESWL碎石效果有重要的臨床指導(dǎo)意義，可以初步判定哪些結(jié)石適合ESWL。隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展，對于2cm內(nèi)的腎結(jié)石首選ESWL還是腔內(nèi)手術(shù)，目前還有爭議。筆者認(rèn)為對于高CT值（＞1000HU）的腎結(jié)石，由于ESWL有效率低，建議選擇清石率更高的方式如RIRS，可能更有益患者。而本研究中也有部分患者因ESWL失敗而輔助RIRS，表明ESWL和RIRS有一定的互補(bǔ)作用。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時(shí)間較短，納入樣本標(biāo)準(zhǔn)單一，缺乏復(fù)雜性和多樣性，故此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。